心電図の自動解析は信用して良いか？

　心電図は多くの患者さんに行われている検査です。救急外来でも心電図検査を行わない日はありません。しかし、以前も書いたように、心電図の解析に自信があるという人は少ないです。

　現在使われている心電図の器械は、ほぼ8割以上らしいですが、自動解析装置がついています。つまり、心電図をとれば、その結果に器械の解析結果がついてくるのです。正常だとか、心筋梗塞疑いだとか出てきます。

　そう言った結果が出てきて、自分の見立てと違った場合に、どちらを信用したら良いのか？と迷いますが、それらを検討した研究はないのか探してみました。すると、こちらのような資料がありました。

1124の心電図を自動解析と循環器内科医6人の判断で比較しています。細かいことを言えば、循環器内科の先生の間で意見が割れたらどうするのか？という突っ込みが出来ますが、まあ、とにかく、正解は循環器内科の先生の判断とすると、たぶんですが、感度、特異度ともに99％近いです。特に特異度が高く、自動解析が心電図が正常であると判断した場合、ほぼ間違いなく正常心電図です。

　よって、入院時など特に循環器疾患を疑っていない場合、心電図の解析が異常なしであれば、ほぼ異常なしと考えて良いです。良かったです！！！

　しかし、異常の判断、特にSTの上昇などには弱い（といっても、私が読むよりは強いはず）ようなので、異常があったとしても異常だとは限りません。

　また、心筋梗塞を疑ったのに異常がなかったとしても、NSTEMIという病態がありますので、注意が必要です。一般的に可能性が高いものを否定できるほど検査は確率を下げませんので、意外な結果が出た場合には、この検査は出来なかったと考えて行動すべきです。

　例えば、糖尿病があって、たばこを吸っていて、ご両親が心筋梗塞で亡くなっている60歳男性が胸痛を訴えて来院した場合、それだけで心筋梗塞の可能性は90％以上でしょう（あくまで適当ですが、多くの医師が60％以上であると考えると思います）。心筋梗塞を疑って心電図をとりましたが、異常はありませんでした。
　では、心筋梗塞は否定できるのか？というと、否定は出来ません。心電図はとれなかった、あるいはNSTEMIであると考えて行動します。決して心筋梗塞を否定してはなりません。昨日紹介したWellens症候群だったら、発作時は心電図は異状がないのですから！

　しかし、骨折で来院した患者さんの入院時スクリーニング検査でST上昇を認めたとしても、これは正常範囲内であり、病気ではない可能性が高いです。もちろん循環器内科の先生に相談しても良いですが。

　検査は可能性が高いものをさらに可能性を高めるために使うのが一番良いです。

　ちなみに、先日受験した心電図検定の合格発表がありました。私は1級合格してました！これからもますます精進します！以下は、その検定の参考書です。毎日見ていればだんだん分かるようになります！

実力心電図―「読める」のその先へ

• 作者:
• 出版社/メーカー: 日本不整脈心電学会
• 発売日: 2018/04/01
• メディア: 大型本

Wellens症候群

　今日は手抜きです。Wellens症候群という病気があります。何と私は先日まで知りませんでした。不勉強を反省しています。

　私と同じで知らなかったという人は是非こちらのページをご覧ください。医師国家試験に出題されたようで、解説があります。国家試験では、今までの私のように、T波に異常があるから、循環器の先生にコンサルト、、、、、、、でいいのですが、知っていれば面白く問題が解けますよね。

　私が医師国家試験を受けた頃は、心電図が出たら、II、III、aVF誘導だけ見て、だいたいSTが上がっているから下壁梗塞で、右冠動脈が原因のことが多く、房室ブロックを合併することがあるとか覚えておけば良かったですが、今はもっと色々出るのですね。

　私の時には肝炎はAとBと非A非B（Dはあったかな）だけでしたし、MRIも出題されませんでしたし、昔に生まれて良かったです！！！

　この本を書いた先生がブログを書いておられるのかも知れません。この本私も今読んでいますが、初心者向けで分かりやすいです。でも、本当は深く読み込めば色々学べるのかも知れません。

レジデントのための これだけ心電図

• 作者: 佐藤 弘明
• 出版社/メーカー: 日本医事新報社
• 発売日: 2018/01/26
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死亡診断に関する誤解

　人が亡くなったと診断するのは実は難しいです。脳死の場合が特にそうですが、人が死ぬという事は、生きていないということであり、生きているとはどういうことか？と言う哲学的な話にもなってしまいます。よって、人が死んだと診断が出来るのは、医師、歯科医師のみ（新生児であれば助産師も可能）です。

　しかし、具体的に死亡診断をどう行うべきか？と言う決まりはありません。警察に届けるかどうかも医師の判断にまかされており（医師法は、医師はヒポクラテスであるという前提に則っています）、人を殺しておいて警察に届けないで、、、、、、と言う医師はいないと思いますが（でも、法律上は医師が殺人を犯して捕まらないようにする事は可能です。医者を敵に回すと怖いですよ、、、、、たぶん）、逆に過剰に警察に届け出てしまうと言う事も起こっています。

　警察に届け出ると、こちらのブログにあるように、大切なご家族が亡くなった悲しみに浸ることも出来なくなってしまうかも知れません。何故そうなるかという事を今回はお話しさせてください。

　医師法の死亡診断に関する条文を以下に引用します。

第二〇条　医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

　この死亡診断に関しての条文の但し書きが多くの誤解を生んでいます。患者さんが亡くなった時間から24時間以内に患者さんを診察していなかったら死亡診断書が書けず、警察に異状死体として届け出なければならないという誤解です。

　先に結論を言えば、それだけで警察に届け出る必要はありません。条文を素直に読んで、「患者さんの診察をした後（死後でもいい）死亡診断書を書いてください。もし診察に行けない特殊な事情があれば、あなたの診察後24時間以内に患者さん死亡した場合に限ってですが、患者さんに会うことなく自宅で死亡診断書を書いても良いです。もちろん診察しに行って書いても良いです。」と言う事です。

詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。

ワクチンは必要です。

　最近風疹が増えているようですね。風疹はワクチンを打つことで予防できる病気です。打っていない人は是非打ちましょう。

　ワクチン反対論の方もおられますが、ワクチンは他の医療とちょっと違います。通常医療は患者さんが何かの不調を訴えたり、健康診断で何か見つかった場合に治療を行いますが、ワクチンは何でもない健康な人に対して、そしてたぶんワクチンの恩恵を受けない人の方が多いのにも関わらず行うものです。しかし、ワクチンの恩恵を直接受けるかどうかを、事前に知る方法はありません。恩恵を受けるかどうかも分からないのに打てるか！と言ってしまうと、多くの人が困ることになるかも知れません。ワクチンは個人個人がどうという事よりも、国民全体、あるいは地球全体を考えているのです。
　例えば、ある疾患にかかったとしても、自分は何の症状も出ないかも知れません。しかし、自分が他の人にうつしてしまい、その人が大きな不利益を被る可能性だってあるのです。自分は受けたくないから受けないという事が他の人にも不利益を与える事になるかも知れないのです。

　詳細はこちらのブログをお読みください。

　それから、ワクチンの話をすると副反応とかの話をされて、だから受けるべきではないという人がいます。確かに副反応は起こって欲しくないものです。しかし、我々が生きている世界は、利益と不利益のバランスで出来ています。全く不利益のない物はありません。利益の方が大きいから、そのものを享受しているのです。

　例えば、車です。車は排気ガスを出しますし、やはり交通事故があります。交通事故で多くの人が亡くなっています。しかし、車によって得られる利益の方が大きいから、我々は交通事故が毎日起こって人が死んでいるにもかかわらず車に乗り続けます。
　携帯電話は、持っていなかったとしても電波が飛びまくっていますから、電波を受けています。これによる不利益はまず無いと思われますが、脳腫瘍になりやすいのではないかなど言われています。しかし、得られる利益の方が大きいでしょう。

　ワクチンも副反応がありますが、それよりも得られる利益が大きいのです。個人個人では違うかも知れませんが、国として地球として得られる利益が大きいのです。是非ワクチンを打ちましょう。

　こちらのページにも「ワクチンを受けることのメリットが、ワクチンを受けないでVPDの被害を受けることのリスクよりも極めて大きい」とあります。VPDはvaccine priventable diseaseの略で、ワクチンにより予防できる病気という意味です。

風疹の発生数を見てみましょう。

在宅介護と救急医療の問題点

　在宅医療と救急医療はあまり関係がないように思う方がおられるかも知れませんが、意外に関係があるのです。今日はその中の一番最後の問題について知って頂ければ幸いです。

　癌の末期などで自宅で過ごすことがあります。積極的な治療をすると患者さんが苦しむので、もう自然に任せていきたい、、、、、、、心臓が止まった場合には、当施設から担当者が自宅に伺いますので連絡してくださいとお話ししておきます。もちろん、電話の所に分かりやすく電話番号を貼っておいてもらいます。もちろん心肺蘇生なんてしません！

　しかし、いざという時は、人が亡くなることに慣れている人なんて少ないですし、急変したと感じることも多いようです。私はいつも低空飛行の状態とか、崖に向かって歩いている状態だと行っているのですが、その時が来るまでは比較的落ち着いているように見えます。しかし、確実に死に向かって歩いているので、突然変化することがあります。
　よって、ご家族は患者さんが急変したと感じて動揺し、119番に電話をしてしまう事もあるようです。そうなると悲劇と言って良いと思いますが、悲劇が起こります。

（1）救急隊員によって心肺蘇生が行われてしまいます。
（2）救急担当医によって検査が行われてしまいます。
（3）警察が殺人容疑で捜査に来てしまいます。

　（3）についてはこちらのブログをお読みください。

詳細を知りたい方はこちらをご覧ください。

病気の可能性をどのぐらい高めるべきか？

　昨日は検査をすると病気の確率がどうなるかは検査によって違うし、検査をする前の確率も大切だという事を書きました。今日はどのぐらいの確率になったら治療をするのか？と言うお話です。

　最初に、何故検査をするのか考えてみます。一般的には、検査結果によって次の行動が変わるから行います。合コンで年齢や趣味、年収などを聞くのは、その回答によって、さらにアタックを続けるのか、別の人に行くのかを決めたいからです（たぶん）。趣味が釣りだと聞いたら、たぶんその人はいい人でしょうからさらにアタックをしますが、趣味が釣りでなかったとしてもいい人かも知れませんから、さらなる質問が必要です、、、、、、たぶん。



　合コンの場合には、この人がいい人である可能性が何％なら次も会うことにするでしょう？人により、場合により色々ですよね。医療の場合も同じです。

　例えば、風邪症状の人が来て、細菌が原因の可能性が20％だったとします。以下の本によれば、抗菌薬は細菌感染の可能性が5％以上であれば投与して良いとのことです。抗菌薬は不利益が非常に小さいのに、効果は非常に高いためです。この辺りも色々なので、是非以下の本をお読みください。

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では癌の手術をする場合はどうでしょうか？

昨日のついでにMRIを

　今日はMRIです。MRIは、Magnetic Resonance Imagingの略で、磁石を使って画像を作る器械です。難しく言えば（私も詳しくは分かりません(^^)）核磁気共鳴現象（NMR）を利用して画像を作る検査です。

　CTは放射線を使いますが、MRIは放射線を使いません（核磁気共鳴現象なので、核が気になるかも知れませんが、放射線は使いません）ので、法律上は看護師さんが撮像しても良いことになっています（が、素人が使える機械じゃないです）。放射線を患者さんに照射できるのは、医師か診療放射線技師に限られています。診療所で看護師さんがレントゲンのボタンを押していたとして問題になったことがありますね。看護師さんはレントゲンのボタンを押してはいけないんです。

　MRIを発明した方（たぶん）は、CTと同じようにノーベル賞を受賞されています。Wikipediaを見てみましたが、ノーベル賞を受賞された方は一体何をされた方なのか分かりませんでした(>_<)。機械を作ったのか、原理を医療に応用したのか、、、、、、

　MRIはCTよりもすごい器械だという印象がありますが、そうではありません。お互い得意分野が違うと言うだけです。AKB48と乃木坂46の様なものだと考えてください。そして、昨日も書きましたが、闇雲に撮像しても意味はありません。この患者さんはMRIが役立つ病気ではないか？と医師が判断した場合に撮像すると意味があります。

　最近は、頭のCTとMRIをして欲しいと言う患者さんもいて、ちょっと困ります。そうじゃなくて、脳出血が心配なのですが大丈夫でしょうか？と言う聞き方にして欲しいです。

　昨日と同じように統計を見てみましょう。やはりこちらのGLOBAL NOTEからです。

　MRIの保有台数は、CTと同じようにアメリカが一番多いです。同じく二位は日本です。円グラフにしてみました。



　CTほど日本の割合は高くないですが、日本とアメリカを足した割合はCTとMRIは同じ位ですね。不思議です。

人口100万人当たりのMRI保有台数はどうでしょう？

CTについて

　CTは知らない人がいないぐらいの有名な検査ですが、ちゃんとした知識を持っている人は少ないのではないでしょうか。今回は概略ですが、是非知っておいていただきたいことをいくつか書きます。

　CTはイギリス人のハンスフィールドという放射線科の先生が発明しました。ハンスフィールド（あるいはハウンスフィールド）先生は、CTの発明によりノーベル賞を受賞しています。それまでは断層撮影（トモグラフィー）というレントゲンの検査があったのですが、大まかな断層写真しかとれませんでした（断層写真とは、実際には切りませんが、人体をある面でスパッと切った場合にどんな風に見えるかと言う写真です）。コンピューターを用いてもっと精密に、そしてより簡単に撮像できるようになったのがCTです。CTはcomputed tomographyの略で、日本語で言えばコンピューター断層撮影です。開発にはあのビートルズが関係しています。

　つまり、CTはレントゲンの進化したものであり、つまりレントゲン写真でしかないということです。CTで何でも分かると思っている人がいて、CTで異常がなければ心配ないんだと思っているのかも知れませんが、CTで分かる病気はわずかです。分かるのは、水頭症とか、ある程度以上の出血とか、大きな腫瘍ぐらいでしょう。細かいことは書きませんが、だいたい5mm以下の小さい病変は分かりません。ましてや機能的な異常（塊としての病変を作らない）は全く分かりません。

　よって、大切なのは医者の頭です。患者さんの話を聞いて診察し、どのような病気が疑われるかを考え、CTが役立ちそうかを考えた上で撮像します。CTだけをむやみに撮像しても病気の診断能は上がりません。この辺りも色々長くなるので書きませんが、「頭を打って心配なので診て欲しい」ならばいいのですが、「心配なのでCTを撮って欲しい」は是非辞めて欲しいです。CTが必要かどうかは医者が決めることで、本当は非常に高度な判断です。

　さて、世界にはどのぐらいのCTがあるのでしょうか。CT保有台数上位10カ国のみの統計ですが、CTはアメリカと日本だけで7割を占めています。人口の割合は分かりませんが、世界の人口が60億人とすれば、日本とアメリカで3億人ぐらいでしょうから、いかに沢山のCTが日本とアメリカにあるかが分かりますね。



　人口100万人当たりCTの数は、日本がダントツで107.17台、二位のオーストラリアは64.35台、アメリカは4位で42.64台、CTを発明したのはイギリス人ですが、34位で9.46台です（資料：GLOBAL NOTE）。



　日本には、CTが異常にたくさんある国だという事がお分かりいただけるでしょう。

じゃあ、日本以外の国は人がどんどん死んでいるのでしょうか？

病院には病院の種類によって役割があります。

　岐阜県で空調が壊れていた部屋にいた患者さんが立て続けに亡くなったと言うニュースが報道されています。警察が殺人容疑で捜査を始めたそうです。医療関係者は驚きを隠せないと思います。ええっ！！病院が怠慢なだけだろ！すぐ転院させるとかすればいいじゃないか！等を思われた医療関係者でない方に、是非知っておいていただきたいことを書きます。

　もし、あなたが突然事故や病気になって、あるいは癌と診断されて、入院して治療を受ける病院は、急性期病院などと言われています。治療を受けた後、痛みなどでなかなか自分で生活できる状態にならず、自宅での生活が出来なくなったとします。当然、その病院で入院したまま治療を受けたいですよね。

　しかし、その病院に長期間入院することは出来ません。なぜなら、長期間入院していると病院の収入が減る様な制度になっています。当然一人当たりの収入が減る患者さんは退院して欲しいと病院側は思います。また、ベッドが空いていないと、同じように入院治療が必要な患者さんを受け入れることが出来なくなります。病院は消費税が上がっても、物価が上がっても、得られる収入は国が決めているので、通常の会社のように色々もうけることは出来ませんから、当然早期の退院を望みます。ベッドの回転などと言うこともありますが、一般の社会では、そのような事は当然なのではないでしょうか。客単価とかそう言う話です。

　よって、急性期の治療が終わったら、長期間入院しても良い病院や施設に転院していただくことになります。そのような病院は急性期の治療は出来ませんが、長期入院していても大丈夫な収入が病院に得られます。つまり、国は長期入院していてもらっては困ると言っているわけです。国民のみなさんには直接伝えることなく。

　本来は自宅で過ごすのが一番でしょうが、色々な問題から難しいです。病院はそういう感じで役割を分担しています。

　そして、長期間入院出来る役割の病院や施設は足りません。足りないという事の定義は需要が供給を上回っていると言うことです。私は足りないと思いますが、充分足りているという人はいるでしょうね。足りているという定義の問題です。

　例えば、救急の患者さんを診させていただくと、寝たきりになってしまう人などがおられます。その患者さんの転院先を見つけるのは（正確には見つけてもらうのですが）なかなか大変です。今日転院先を探すことをお願いしたとして、決定するのは早くて来週です。そして、実際に転院できるのは、さらに1週間以上後です。1ヶ月も見つからないこともあります。ある施設は順番待ちが100人もいる（つまり退院するあるいは死亡する人が100人出ないと入れない）そうです。

　岐阜県の病院について、空調が故障したなら、患者さんを転院させたら良いじゃないかと言うのは、ほぼ無理です。転院先が見つかりませんよ。
　また、空調が壊れたとして、本当にその患者さんたちは熱中症で亡くなったのか？と言う疑問もあります。そのような病院に入院している患者さんは突然亡くなることもまれではありません。

　その病院がもし潰れたとしたら、きっと岐阜県の医療はかなり大変なことになります。その病院が潰れるだけで済みません。その近くにある、救急車をばんばん診ている病院も救急車を受け入れられなくなりますよ。

　今話題になっている岐阜県の空調が故障した病院のことは、こういった事を理解の上意見を述べていただけたら幸いです。

とツイッターで誰かが言っていたことを総合して書きました(^^)。

前向きに研究するとは？

　先日大好きな虚構新聞に前向きに検討しますと言うのは実際検討していないと言う記事が載りました。確かに、前向きに検討したいと思いますと言われて検討されたことはないですね(^^)。

　しかし、医学の分野（他の領域でもあるのかも知れません）には「前向き研究」というのがあります。英語ではprospective studyと言います。前向きに研究する、つまり研究しないと言う意味ではありません。

　例えば、毎日AKB48の曲を聴くと健康になる（例えばコレステロールが下がる）と言う仮説があるとします（もちろんですが冗談です）。色々な人に曲を聴いていただき、健康の指標をフォローしていきます。これが前向き研究です。

　これに対して、後ろ向き研究（retrospective study）というのがあります。別にネガティブな考えで行う研究ではなく、上記のことであれば、AKB48の曲を毎日聴くという人を抽出し、そうでない人と比較して、健康の指標がどうであるかを調べます。過去に遡って検討すると言うことですね。

　一般的に後ろ向き研究は、色々なバイアスが取り除けず、質の高い研究ではないとされています。例えば、AKB48の曲を毎日聴くという人は特殊な人であり（すみません）、健康にも気を遣っているため、AKB48の曲を聴くと健康になるのではなく、別の原因で健康になっているのかも知れません。

　しかし、前向き研究は、そう言ったことで差が出ないように計画されますので、オタクだから健康なんじゃないの？と言う可能性は低くなります。よって前向き研究の方が確からしいと言われています。AKB48の総選挙は日本だけでは確からしさが怪しいので、世界選抜にしよう！という感じかも知れません、、、、、、、、、たぶん。