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心肺蘇生で脈を触れない理由 [CPRの基礎]

 心肺停止の患者さんの初期対応を学ぶものに、BLS講習会があります。BLSは日本語だと一次救命処置で、英語はBasic Life supportです。全然直訳になっていませんが、、、、、、

 その講習会では、まず心肺停止の認識方法について学びます。心肺停止でない人に対して、心肺停止の人に対する処置(心肺蘇生)を行うのは、あまり良くないからです。もちろん、確実に心肺停止でないと言うことは困難なので、心肺停止が疑われたら、心肺蘇生を行って良いです。と言うか行うべきです。

 心臓が動いているかどうかを簡単に見る方法は、脈を触れることだと思われる方が多いかも知れません。しかし、脈を触れることは意外に難しく、医療従事者でも間違えます。心肺停止が疑われるような状態が悪い人ではなおさら困難です。

 ここで「脈が触れない=心停止」という検査を考えます。正確な検査であれば、心臓が動いていれば、ほぼ100%脈が触れ、心臓が止まっていれば、ほぼ100%で脈が触れないというデータが出ます。しかし、本当の心肺停止の患者さんで調べた研究はない(そう言う研究はほぼ不可能でしょうね)のですが、人工心肺を回していたりする患者さんで検討した研究では、脈拍がないはずなのに10%程度で脈があると判断したり、脈があるはずなのに30%程度で脈がないと判断しており、正確に判断できたのは80%程度だったそうです。

 つまり、心停止しているのに脈が触れる、つまり心臓が動いていると間違えることが結構ある(医学的には10%「も」あると考えます)ので、「脈が触れない=心停止」という検査は精度が悪すぎると言うことです。

 よって、そのような検査は行うべきではないという考えで心肺蘇生の最初の確認において、そしてその後も脈拍を触れるという行為はすべきではないとされています。

 様々なガイドラインで、医療従事者は脈を触れるとありますが、蘇生に精通した者のみ脈を触れるとしているガイドラインもあります。医療従事者でも脈を触れるのは難しいのです。

 では、何を確認したらいいのか?と気になると思いますが、現在の所、反応がなく、正常な呼吸をしていなければ心停止と考えて良いとされています。
 反応とは、呼びかけたり軽く叩いたりしても動かない、声が出ない事を言います。良く意識がないという人がいますが、厳密に言うと間違いです。意識の確認とは違うことをしていますから。まあ、意味分かるので良いんですが、インストラクターをされている方は再確認をお願いします。
 正常な呼吸とは、おかしな呼吸をする人がいるためです。こんな呼吸を普段することはないと言う呼吸をしていたら、心肺停止しているのではないか?と疑ってください。例えばいびきです。私が研修医の時に一緒に働いていた看護師さんの一人は、患者さんがいびきをかいていたら必ず起こすと言っていました。やはり、いびきをかいていると思っていたら心停止していたと言う経験があったようです

 あなたが医療従事者で、心肺蘇生時に脈をもし触れた場合、明らかにこれは拍動があると感じた時以外は脈が触れないと考えて心肺蘇生を開始しましょう。


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「骨折はありませんね」と言えなくて済みません。 [医学関連]

 先日日曜日の日直(休日の昼間に診療を担当することをそう言います)をしている時に、骨折疑いの人がたくさん来られました。レントゲンを撮っても異常がなかったのですが、「骨折の否定を非専門医がしてはいけない」と研修医の時に習いましたので、全員整形外科に行ってもらいました。

 ほぼ全員、骨折の疑い、あるいは骨折で治療しますとお返事を戴きました。明らかに折れていると書かず、疑わしいとかレントゲン撮り直してもはっきりしないなどとお返事いただき、私に配慮してくださる先生方に感銘を受けました。いい専門医の先生に紹介して良かった。

 ちなみに、骨折で一番あてになる徴候は痛みなのだそうです。レントゲンが全てと思っている方もおられると思いますが、レントゲンで写らない骨折(ひびも骨折です)も多くあります。

 以前勤めていた病院では、CT撮っても異常がなく、その病院のやや非力なMRIでも異常がなく、別の病院のMRIでやっと骨折が分かったと言う事もありました。手の舟状骨という骨の骨折でした。冗談だと思いますが、相談した整形外科の先生は、「レントゲンでもCTでも異常がないと思ったけど、木村先生が折れているかもと言われるからMRIまで撮ったんですが、異常がないので、大きな病院に紹介します」と言われました。

 なので、病院を受診して、骨折がないとは言えないと言われて不満に思わないでくださいね。

 「○○がない」と言うことはなかなか困難なのです。論理学的にも、例えば宇宙人はいないと言うことは困難だと聞いています。こちらのページにもサンタクロースがいないと言うことは論理学的に不可能だと書かれています。

 恋人がサンタクロースではないと言うことも困難だと思います、、、、、、、、、たぶん。


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医者は何を考えて、必要ない、必要あると判断するのか??破傷風予防注射に関して。 [研修医教育]

 病院へ行くと、患者さんは色々な希望を持ってこられるはずなのですが、それに反する事がされてしまい、がっかりしたり、怒ったり、、、、、、、色々な事が起こります。ある先生が、救急外来で最も大切なことは患者さんに満足してもらうことであり、正しい治療をすればそれで良いというものではないと言われていました。言うのは簡単なのですが、なかなか難しいです。

 同じ状態の患者さんを診ても、たぶん100人の医師がいたら、100通りの方針が立つと思います。これは何故なのでしょうか?????

 これは、医師に限らず、皆さんが普段されていることと同じです。例えば、少し前に「今でしょ!」の林先生が、「降水確率40%なら、傘を持って行かない」と言われていました。理由は以下の通りです。

 傘を持っていかないと、雨に濡れてしまうような印象があるが、60%の確率で雨が降らない。
 しかし、傘を持っていくと100%傘を持ち歩くという不快感を体験する。そして60%の確率で意味のない不快感である。

 と言うことです。雨が降っても、林先生は男ですから、少しぐらい濡れても良いでしょう。また、彼の住んでいる東京は、コンビニで直ぐ傘が買えるでしょうし、駅やホテルによっては、傘が無料で借りられます。雨宿りする所もたくさんあるでしょう。だから、降水確率40%なら、傘を持っていかなくてもいいでしょう。

 これが女性なら違うかも知れませんし、折りたたみ傘をいつも持ち歩いているという人もいるでしょうし、車通勤だから傘は車の中に置いてあるし、車から建物まで直ぐだから、傘はいらないと言う人もいるでしょう。

 つまり、雨が降るという出来事が自分に与える影響の大きさ(これをインパクトと言います)とその確率によって判断していると言うことです。医師が患者さんの治療方針に関して下す方針も同じです。利益と不利益の与える影響の大きさとその頻度、それから費用やその介入がどのぐらい容易に行えるか、自分の力でそれが出来るのかどうかなど、考えるべき要因は多くありますが。

 破傷風の話題に関しては以下の通りです。

・日本では宝くじで1等に当たる確率の10倍の確率で破傷風になる。
 破傷風は日本では100万人に一人ぐらいの発症率です。今年はこちらの資料を見ていただければ、10月6日までの時点で99人の人が破傷風になったと報告されています。宝くじで一等が当たる確率は1000万分の1だそうで、破傷風になる確率はその10倍です。少ないと考えることも出来ますし、多いと考えることも出来ます。それは自由です。

・破傷風は大変な病気です。
 破傷風になると10%弱の確率で死んでしまいます。死なないにしろ、激しい痙攣が起こって苦しみます。長期間の入院となり、リハビリも大変です。ある先生が最も診たくない病気の一つだ(治療が大変だから)と言われていました。これに関しては、あまり反論はないと思います。

・破傷風の予防注射は安全です。
 もちろん絶対に不利益がないとは言いませんが、頻度は低いですし、値段も3000円程度です(実費の場合)。効果はエビデンスレベルの高いものはないようですが、破傷風になる人のほとんどは予防注射をしていないようです。

 めったにない病気だから、まあ予防注射なんていらないんじゃないの?と考えることも可能ですが、重大な病気だから予防注射をしておこうというのが良いと思いますし、例えばアメリカの資料ではそうなっています。

 怪我をした時にあせって考えるのではなく、普段から破傷風の予防注射をしておくのが一番良いです。そうすれば、血液製剤である抗破傷風人免疫グロブリンと言う薬を使うべきかどうか悩む必要はありませんしね。

 このブログをお読みになった方は是非、破傷風の予防注射をしていただければ嬉しいです。前回いつ打ったか分からないと言う人は、是非今打っておけば、次は10年後ぐらいで大丈夫です。今まで一度も打ったことがない、分からないという人は、3回やっておけばいいでしょう。よく分からなかったら3回やりましょう。やりすぎは全く問題ありません。


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妊娠中に破傷風トキソイドを打っても良いのか? [医学関連]

 以前の破傷風の記事にコメントを戴いたので、再度記事をアップします。質問された方の希望により質問文は公開しておりません。妊娠中にちょっとした怪我をして、産婦人科で相談したのですが、外科に行けと言われ、外科では消毒だけしてもらい、皮膚科に行けと言われたと言う事です。破傷風のワクチンについて誰もきちんと理解をしていないという事が分かりますね。私も完全に知っているわけではありませんが、頑張って勉強しなければと思いました。

 結論から言うと、妊娠中に破傷風トキソイドを打っても問題ありません。というか、アメリカの資料では、毎回妊娠時にワクチンを打つように推奨されています。日本にはないようですが、Tdapという種類のワクチンです。

 Tは破傷風、Dはジフテリア、Pは百日咳です。aは知らなくて良いです(と言うか私も知らない)が百日咳のワクチンのタイプです。wと言うのもあるようですが、現在はaPしか作られていません。Tdapの小文字は、そのワクチンの量が少ない物で、大人になるとワクチンの量は少なくて良いようです。よって、Tdapとは、破傷風に関しては子供と同じ量のワクチンが入っているが、ジフテリアと百日咳は少なめの三種混合ワクチンだという事です。

 こちらの資料を読んでいただけば良いのですが、長文かつ英語なので、、、、、、、「Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)」という名前の資料で、日本語にすれば「アメリカにおける、ワクチンによる百日咳、破傷風、ジフテリアの予防:アメリカ予防接種諮問委員会の推奨」です。アメリカのCDCと言うお役所が出しています。日本語にすれば、アメリカ疾病管理予防センターという物で、厚生労働省みたいなものでしょう。
 CDCがこう言っていると言えば、水戸のご老公様が言ったかのような権威のあるお役所です。本当に信じて良いのかは疑問を呈している人がいますが、まあ、私はははーっ!となります。以下の先生はCDCガイドラインが大好きで、三度の飯より大好きな先生のようです。


CDCガイドラインの使い方 感染対策: 誰でもサッとできる! (You Can Do it!)

CDCガイドラインの使い方 感染対策: 誰でもサッとできる! (You Can Do it!)

  • 作者: 矢野 邦夫
  • 出版社/メーカー: メディカ出版
  • 発売日: 2019/02/14
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 以下のように書かれています。ACIPは米国予防接種諮問委員会のことです。

 ACIP recommends that providers of prenatal care implement a Tdap immunization program for all pregnant women. Health care personnel should administer a dose of Tdap during each pregnancy, irrespective of the patient’s prior history of receiving the vaccine.

Guidance for Use

 Tdap should be administered between 27 and 36 weeks’ gestation, although it may be administered at any time during pregnancy. Available data suggest that vaccinating earlier in the 27–36 week time period will maximize passive antibody transfer to the infant.

 Tdap may be simultaneously administered with an inactivated influenza vaccine to pregnant women.

 If a woman did not receive Tdap during her current pregnancy and did not receive a prior dose of Tdap ever (i.e., during adolescence, adulthood, or a previous pregnancy), then Tdap should be administered immediately postpartum. If a woman did not receive Tdap during her current pregnancy but did receive a prior dose of Tdap, then she should not receive a dose of Tdap postpartum.


日本語がいい方はこちら


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心拍がある人に胸骨圧迫をしても良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生のガイドラインには、倒れている人を見かけたら、一般市民の人は反応と呼吸を確認し、どちらもなければ胸骨圧迫から心肺蘇生を開始とされています。医療従事者や蘇生に精通している人は脈拍をチェックしましょうとされていて、脈拍が確実に触れると判断される時以外には、胸骨圧迫から心肺蘇生を開始しましょう。

 ここで多くの方から疑問が出ます。一般市民の方でも医療従事者であっても、脈拍がある人に対して胸骨圧迫をする事になるのではないか?というのです。心拍のある人に胸骨圧迫を行うと心室細動を誘発するのではないかという意見もあります。

 まず前回も紹介させて頂いた、救急蘇生法の指針〈医療従事者用〉のP.20にあります。非心停止患者さんに一般市民により胸骨圧迫がされた方の報告では、気胸や肋骨骨折などを起こした人は0〜2%であったとのことです。胸骨圧迫による致命的な損傷は報告されていないとのことです。

 なので心肺停止ではないかと疑われたら、躊躇なく胸骨圧迫を開始しましょう。胸骨圧迫をしない事の方が不利益が大きいです。

 また胸骨圧迫によって心室細動が起こるので、胸骨圧迫を簡単にしてはいけないと言う人がいますが、AHAのガイドライン2015には以下のようにあります。書籍だとS449です。ネットだとこちらの「Management of cardiac arrest」→「Rhythm-based management of cardiac arrest」→「VF/pulselessVT」→「Defibrillation strategies for ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachcardia : single shocks versus stacked shocks」→「2015 evidence summary」にあります。

 There is evidence that resumption of chest compressions immediately after a shock can induce recurrent VF, but the benefit of CPR in providing myocardial blood flow is thought to outweigh the benefit of immediate defibrillation for the VF. Another study of patients presenting in VF after a witnessed arrest concluded that recurrence of VF within 30 seconds of a shock was not affected by the timing of resumption of chest compressions. Thus, the effect of chest compressions on recurrent VF is not clear.

 私の訳です。

 電気ショックの直後に胸骨圧迫を再開すると心室細動を再発させる可能性がある。しかし、再発した心室細動に対して直ちに電気ショックを再度行う事よりも、胸骨圧迫によって心筋へ血流を与えることの有用性が上回る。別の研究では、心室細動による心停止で、心停止が目撃された患者は、電気ショック後30秒以内の心室細動の再発は、胸骨圧迫の再開のタイミングとは関連がなかった事が示されている。よって、胸骨圧迫が心室細動を再発させるかどうかは明らかになっていない。

 と言う事で、胸骨圧迫をしない理由はほとんどありません。是非疑ったら胸を押してあげてください。それをするかしないかで生存率が4倍違うという報告があります。

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心拍再開したかも知れない時にアドレナリンを打っていいのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生を開始すべきかどうか悩んだり、心肺蘇生の2分ごとのチェックで心拍再開したがどうか疑わしい場合、心肺停止だと考えて胸骨圧迫を開始、あるいは再開しましょうと蘇生の講習会で教えられます。心拍がある人に胸骨圧迫をしても大丈夫とされていますし(これについては明日にでも記事をアップする予定です)、心拍がないのに心拍があると考えて胸骨圧迫をしないことの方が患者さんに不利益を与えることになると言うのが理由です。

 二次救命処置の講習会では、そうやって胸骨圧迫を開始、あるいは再開した場合、アドレナリンを投与することがあります。心拍がある時にアドレナリン1mgを急速静注したら逆に心肺停止になる可能性があります。心拍があるかも知れないと思いながら胸骨圧迫を開始した場合、アドレナリンはどうしたらいいのか?と言うのが今日のテーマです。

 結論から先に書くと、アドレナリンを投与して構いません。蘇生講習会を初めて受けた方など初心者の方はこれでいいです。

 細かいことを知りたい方は、以下をご覧ください。

さらに知りたい方はこちらをご覧ください。


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偽性低血小板血症にはFC管を。 [看護師さんへ]

 知りませんでしたシリーズです。FC管なんて物があったのですね。

 血液検査で血算(白血球や赤血球の数を数える検査です)を行う事が非常に多いです。CBCという名前もあります。

 通常は紫色のスピッツ(採血した時に血を入れる容器をスピッツと呼んでいます)に血液を入れます。れに推しだということですね(意味が分からない方はスルーしてください)。

 何故色んな色のスピッツに血液を入れるのかと言うと、採血の項目によって血液の処理の仕方が異なり、血液と色々な薬を混ぜて検査をするのです。血液は人間の血管内皮以外の物に触れると直ちに固まり始めます。よって、検査室で薬を混ぜてもダメな場合が多いです。よって、色々な薬が入ったスピッツを使い分けます。

 血算を行った場合、血小板が異常に低く出る時があります。血小板は血を止める働きがあります。はたらく細胞では可愛い女の子達になっていましたね。本当に低いのであれば緊急対応が必要な場合が多いです。
 しかし、血小板は特にテクニカルエラー(本当は正常なのに、異常値が出てしまう)が多いです。採血手技でもテクニカルエラーが起こりますし、スピッツに入っている薬のせいで血小板が低く出る場合があります。

 これを偽性低血小板血症と呼んでいます。理由の一つは、血算を行うための紫色のスピッツに入っているEDTA-Kと言う薬の作用です。EDTA-Kによって血小板凝集が起こる(血小板同志がくっついてしまう)のです。血算は血液の大きさで赤血球、白血球、血小板を区別しています。よって、血小板がくっついてしまうと、白血球と間違われてしまうと言う事です。白血球がやや高く、血小板が低く出ます。
 これは検査技師さんが顕微鏡で血液を見れば直ぐ分かりますが、そのような事が起こる患者さんでは、FC管採血というのを行えば良いです。

 FC管にはEDTA-Naという薬が入っており、血小板凝集は起こりにくいようです。こちらのリンクを読んでいただくと良いです。

 他にも、例えば血糖を測定しておらず、HbA1cだけを追加したい場合、血糖のスピッツ(グレイのスピッツです)で採血し直す必要はなく、血算がオーダーしてあれば、検査室に追加のオーダーをするだけでいいです。むやみに何度も針を刺さなくて済むように覚えておきたいですね。


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徐脈や頻拍の治療前に12誘導心電図は必須なのか? [CPRの基礎]

 ICLSのディレクターをしている関係で、インストラクターの方から質問を戴きます。今回はタイトルの質問を戴きましたので、記事を書いてみます。答えはこの本の中にあります。


救急心電図 ただいま診断中!

救急心電図 ただいま診断中!

  • 作者: 布施 淳
  • 出版社/メーカー: 中外医学社
  • 発売日: 2018/09/12
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 これで終わっても良いのですが、、、、、、不安定な頻拍、不安定な徐脈の場合には、12誘導心電図は必須ではなく、電気的治療を優先すべきです。

 不安定な頻拍であれば、同期電気ショックを。
 不安定な徐脈であれば、経皮ペーシングを。

と言う事です。不整脈に使う薬は血圧を下げたり、より不整脈を起こしやすい状態にしたりと注意が必要な場合があります。不整脈で状態が悪ければ、気軽に電気の治療を行うように!と言うのが二次救命蘇生講習会のメッセージの1つです。

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瞳を閉じて(急性腹症との関連) [研修医教育]

 最近はブログを全然書いておらず、大変申し訳ありません。書こうかなと思うことがたくさんあるのですが、諸事情により、、、、、、忘れっぽくなったためか、ブログを書こうとパソコンの前に座ると、あれ?なんだったっけと思うことが多くなりました( ^ω^ )。

 ということで、今日は研修医教育としましたが、看護師さんも救急救命士さんにも役立つ情報です。まずはこの名曲を。



 診察の時に目を閉じている患者さんが結構おられます。私も時々内視鏡を受けますが、確かに目を閉じていることが多い気がします。しかし、なんと、目を閉じているかどうかで重大な病気があるかどうか分かるというのです。

 急性腹症診療ガイドライン2015によれば(こちらの67ページ、書籍でも同じページです)、腹部の診察の時に、目を閉じていれば、お腹の中には病気がない可能性が高いというのです!closed eye signと名付けられています。平井堅兆候とでも言いましょうか!?
 特異度93.5%、感度33%と書いてありますので、腹部の診察の時に目を閉じている人がいたら(検査陽性)、お腹ではなく別のところを探した方がいいということです。感度が低いので、目を開いていたら(検査が陰性だったら)、お腹に何かあるとは限らないということですが。

 ちなみに、診断の原則は色々ありますが、感染症の青木眞先生が、思いつきやすい臓器や器官以外をまず考えるべきだと以前講義でおっしゃっていました。腹痛で来られた人なら、まずはお腹以外を考えるべきです。心筋梗塞は有名ですし、糖尿病性ケトアシドーシスなども腹痛を起こします。学生時代には脳の疾患でお腹が痛いという症例を講義で聞いた記憶がありますが、一度も遭遇したことがありません。

 ということで、腹部の診察をする時には患者さんの表情はもちろん、目を閉じているかどうかも注目しましょう。

 ちなみに、先日当院に青木先生が講義に来られて、著書にサインを頂こうかと思ったのですが、当直だったので講義も聞けず、懇親会にも参加できず、、、、、、残念でした。


レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版

レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版

  • 作者: 青木 眞
  • 出版社/メーカー: 医学書院
  • 発売日: 2015/03/23
  • メディア: 単行本



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どんな資源にも限りがあります。セファゾリンの供給不足について。 [医学関連]

 セファゾリンという点滴の抗菌薬が使えなくなっています。

 理由は色々ですが、原料となる薬を作っている会社が、その原料となる薬、原薬を作らなくなったのが大きな原因のようです。私も知りませんでしたが、多くの薬は原薬という物をどこかから(外国の会社が多いようです)買って作る事が多いんだそうです。そして、その原薬を作っている会社はそれほど数が多くなく、その会社が作るのを辞めてしまうと、世界中の国が困るという事です。

 他の理由としては、セファゾリンという抗菌薬をいくら売っても、もうけがあまりないのだそうで、そう言う薬を私企業が売り続けるかと言えば、、、、、、、

 セファゾリンという抗菌薬は私が生まれて初めて処方した薬です。最も基本的な薬の一つで、日本中で相当沢山の量が使われています。

 そのセファゾリンが手に入らなくなるとしたら、一体どうなるのか?と言うことを今回は書いておきます。

 点滴の抗菌薬が必要だと判断し、セファゾリンが良いだろうと考えても、セファゾリンが使えなかったら、別の薬になりますよね。当然ですが、別の薬も突然沢山の注文が入れば、製造が追いつきません。多くの抗菌薬がなかなか手に入らなくなっているのだそうです。点滴がダメなら飲み薬でもないよりは、、、、、、と言うことになり、飲み薬の抗菌薬も使えなくなるかも知れません。

 よって、セファゾリンの供給が再開するまでの最低ここ数ヶ月は抗菌薬の使用が制限される事になります。普段抗菌薬の適正化に興味がない医師であっても、興味を持って、必要ない人への抗菌薬投与は控えざるを得ない状態になったのです。

 つまりこういう事です。

 「風邪をひいてしまいました。いつもの抗生物質をお願いします」と言っても、出してもらえなくなります。

 「いつも出してくれたじゃないですか!」と言っても、「もともと無意味だったし、今抗菌薬が手に入りにくい状態なんだよね、、、、、、」と言われるかも知れません。

 医師は患者さんの言うことを鵜呑みにしているわけではありません。常に耐性菌のこととか、こう言った有限な資源の有効活用について考えているのです。

 セファゾリンの供給が停止したことは、多くの患者さんに不利益が及ぶ可能性もありますが、もっと多くの患者さんに不利益を及ぼす可能性がある抗菌薬の不適切使用について、多くの人が考えるきっかけになって良かったのかも知れません、、、、、、、と誰かが言っていました。

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