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Rock will never die [雑談]

 タイトルは以下の曲の曲名です。「ロックは不滅です」と言うような意味だそうです。今日も英語の話で、willについてです。



 ちょっと昔話をします。私が高校2年生の時(ちょうどスクール・ウォーズをやっていた頃です)高校の学園祭でブロック長をさせていただきました。ブロックとは各学年1クラスで組を作って何かをするもので、例えば1年A組と2年K組と3年B組が1ブロックという風に組み合わせられます。その時は6ブロックでした。ブロックはテーマを決めるのですが、そのテーマとしてクラスメイトが「Rock will never die」がいいと言われ、Rockと6をかけるなんてオシャレだなと言うことで、それに決定しました。3年生は受験があるので色々引退していますので2年生が中心になります。
 ブロックの集まりの際、その事を皆さんに伝え了承を得たところ、3年生のクラスに部活の女子の先輩がいて、集まりのあとに「ロックは死なないだろうって弱くない?」と言われました。何しろ突然言われたのと、美人の先輩数名に囲まれたのと、英語が苦手だった(今もそうですが)ので、「そう言う曲があるんです」としか言えませんでした。あとで「I will follow you 貴方に着いていきたい♡という意味もあります」と言えば良かったと思いました(はは、、、、、、、)。



 当時は当然YouTubeなんてのはありませんでしたので、この記事を書くにあたり、初めて「Rock will never die」を聞きました。もっと激しい曲だと勝手に思っていたので意外でした。

 さて、こちらのブログによれば、willは上級者でも間違える難しい助動詞なんだそうです。そして、Rock will never die.は「巨人軍は永遠に不滅です!」みたいな意味のようですね。

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虫垂炎と診断したら抗菌薬治療でいいのか? [医学関連]

 虫垂炎の保存的治療については議論があるのですが、最近の文献では、合併症のない単純虫垂炎(腹膜炎や膿瘍などがない)では保存的治療を第一選択とするべきだというものが増えてきています。

 例えば、最新のNew England Journal of Medicineの文献(N Engl J Med 2021; 385:1116-1123、DOI: 10.1056/NEJMcp2107675)には、糞石のない単純性虫垂炎にはメトロニダゾールとセフトリアキソンか、メトロニダゾールとカルバペネムを静注し、その後セフゾンの内服という方法が良いと書かれています。カルバペネムを虫垂炎に使うとか、吸収率が悪いからほとんど使うべきでないと言われている第三世代のセフェム系抗菌薬が推奨されるなんてのもビックリ(腸管内から抗菌作用が届くと言うことなのでしょうか)です。

 しかし、本当に抗菌薬治療でいいのか?については、良く考えなければなりません。UpToDateの"Management of acute appendicitis in adults(成人の急性虫垂炎の治療)"と言う文献(この文献の最終レビューは先月なので、さっきの文献はまだ読まれていないと思いますが)には以下のようにあります。

 Despite evidence that antibiotics alone may be sufficient for managing the initial presentation of appendicitis, we suggest against its routine use for adult patients presenting with uncomplicated appendicitis. We feel that its routine application in clinical practice is premature because of many unanswered questions (eg, patient selection, recurrent attacks, and missed neoplasm).

日本語がいい方はこちらを。


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We will soon make a brief stop at Nagoya. [雑談]

 最近(と言うかずっとしているつもりなのですが)英語の勉強をしています。以下の本はとてもお勧めです。


英文法の鬼100則

英文法の鬼100則

  • 作者: 時吉 秀弥
  • 出版社/メーカー: 明日香出版社
  • 発売日: 2021/08/25
  • メディア: Kindle版



 もっと早くこの本に出会いたかったと思います。が、まあ今出会うべくして出会ったと思っておきます。

 さて、この本の244ページにタイトルの文章の説明があります。

 私は名古屋出身なので、「まもなく名古屋駅に停車します」と言うようなアナウンスを何度も聞いています。そして、英語も同じくで、willじゃなくてare going toじゃないのかな?等と思っていました。

 この本によれば、これは丁寧な言い方なのだそうです。名古屋駅に停車するのは決まった事実なので現在形でも良いのですが、willを使うことで丁寧な表現になるそうです。お店のレジでも、20ドルになりますと言う事を「That will be 20 dollars.」などと言うんだそうです。日本語の「〜になります」も明言を避ける表現だと言うことです。「まもなく名古屋駅到着の時間になります」みたいな感じでしょうか。

 他に、「えっと、、、、、、貴方は確かKim先生ですよね、、、、」みたいな場合、You will be Dr. Kim?等と言えるそうです。

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低ナトリウム血症を示していたのに、本当は高ナトリウム血症だった症例 [医学関連]

 数日前からの続きです。今回はこちらの症例報告を紹介します。文献のケース4です。

 簡単に書くと、糖尿病性ケトアシドーシスで来院された患者さんが低ナトリウム血症を示していたのだが、本当は著明な高ナトリウム血症であったというものです。

 6歳の男児。糖尿病で治療中だった。腹痛と嘔吐が2週間続き、意識障害をきたしたため来院。明らかな脱水所見(これはhypovolemiaと思います。文献にはdehydrationとあるのですが)あり。
 来院時の血液検査でNa86、K2.7、BUN18、クレアチニン6.3、血糖666mg/dL、浸透圧415mmol/L。生理食塩水の点滴、インスリン投与で治療を開始ししたが、33時間後に脳出血を起こして死亡。
 初診時の採血で総コレステロールが1598mg/dLと著明に上昇していたが、これと低ナトリウム血症の関連について考慮されなかった。


この症例から学べることは?


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高脂血症や高タンパク血症がある場合のナトリウムの補正式 [医学関連]

 偽性低ナトリウム血症という名前の病気?があります。本当の病気ではありません。血液検査でナトリウムを測定したところ低値を示しているのですが、これは検査のエラーであり、患者さんの体内のナトリウム濃度は正常だという病態です。当然ですが、低ナトリウム血症をみた時に、必ず除外しなければなりません。偽性低ナトリウム血症は治療不要ですので。

 結論から先に言うと、これは高脂血症や高タンパク血症で認められる(それも激しい場合)ものです。理屈を説明するのは私には難しいのですが、こちらの文献を読んでいたければ幸いです。蛋白や脂肪は浸透圧には影響せず、また水分ではないと言うことのようで、蛋白や脂肪が増えると分母が増えるからナトリウム濃度が低下する(ように見える)と理解すれば良いかも知れません、、、、、、知らんけど。

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 さて、先ほどの文献にはナトリウム値の補正係数が載っています。

 脂質異常症;TG460mg/dLの上昇につき1mEq/Lの低下
 高蛋白質血症;TP1g/dLの上昇につき1〜1.5mEq/Lの低下

 相当の異常でなければ問題とはならないでしょうね。最大でもNaが2mEq/L低下する位でしょうか。血液疾患とか代謝異常の患者さんを良く診る先生は、もっとすごい異常があるのかも知れませんね。例えば、総コレステロールが977mg/dL (その時のNaは129mmol/L)4091mg/dL(Naが101mmol/L)という報告があるようです。

他の補正式を知りたい方はこちら。


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腎不全の患者さんにおける浸透圧正常の低ナトリウム血症は偽性低ナトリウム血症か? [医学関連]

 久しぶりの更新です。少し長文です。

 今回は浸透圧が低くない低ナトリウム血症についてです。一般的にナトリウムが低くても浸透圧が正常、あるいは高ければ、ナトリウムに対する治療は不要です。ナトリウムが低い場合に問題となるのは血清浸透圧の低下によって細胞内の水分が増え、特に脳浮腫をきたすことが問題だからです。浸透圧が正常なら脳浮腫は起こりません(電解質などの異常によって)。

 しかし、ややこしいことに、BUNが高い場合には注意が必要です。つまり腎不全があって低ナトリウム血症がある場合です。

 最初に浸透圧について簡単に説明します。
 細胞膜は半透膜という特殊な構造になっており、自由に出入りできる物質と、そうでない物質とがあります。細胞膜を自由に出入りできない物質(有効浸透圧物質と呼ばれているようです)が細胞外で減ると、浸透圧に差が出来、細胞外の浸透圧が低くなります。すると浸透圧を一定にしようと、浸透圧の差がなくなるまで細胞の外から中に水が移動します(水は細胞膜を自由に出入りできます)。そうすると細胞の容積が増えます。細胞膜を自由に出入りできる物質が細胞外に増えても、その物質が細胞内に入るだけで、水分の移動は伴いません。
 浸透圧は有効浸透圧物質だけで作られるのではないため、有効浸透圧物質だけで計算した浸透圧を張度(tonicity)と呼びます。一般的には以下のように求めます。

浸透圧=2×血清Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)÷18+BUN(血清尿素窒素)÷2.8
張度=2×血清Na(mEq/L)+血糖(mg/dL)÷18

 窒素(血液検査では尿素窒素として測定します)は細胞膜を自由に通過するため、張度には影響しません。また、浸透圧は直接測定も出来ます。一般的には計算で求めた浸透圧と測定した浸透圧はほぼ同じです。

 さて、いつものように、水戸のご老公、つまりUpToDate "Causes of hyponatremia without hypotonicity (including pseudohyponatremia)"(日本語は「張度低下のない低ナトリウム血症(偽性低ナトリウム血症を含む)の原因」)からです。最近読んだ資料で、原文はもちろん、日本語訳を載せるのも著作権上ダメみたいなので、今回からは私のまとめだけ。

勉強したい方はこちら。


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吸入酸素濃度を5倍してみましょう [研修医教育]

 こちらのブログ記事とほとんど同じです。酸素化能の評価としてA-aDO2がスタンダードではないかと思っていたのですが、肺胞気式はでたらめであり使うべきではないという意見があります。

 PAO2の予想がでたらめだとなれば、A-aDO2は意味がありません。

 では、どうすれば良いのでしょうか?

 私が研修医の頃、麻酔科の先生に「PaO2は吸入酸素濃度を5倍した値より少し低い」と言うのを教わりました。「A-aDO2を計算しなくなるから、これは研修医に教えてはいけない」と言われたのですが、私も研修医なのにいいのかなあ?と思った記憶があります。私は研修医時代から老けていると言われていて、研修医に見えなかったからかも知れません(麻酔の先生は非常勤の先生でしたから)。

 つまり、酸素投与をしない状態では、酸素濃度は約20%ですので、PaO2は100 Torr程度になります。確かにそうですね。酸素濃度が40%ならPaO2は200 Torr程度と言うことです。かなり大雑把で、ほとんど使うことはなかったのですが、最近買った本のP.104にFive Times Ruleとして紹介されていました。


きどにゃんとゆく!酸塩基平衡を学ぶ旅 腎生理がわかれば、酸塩基平衡もわかる!

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  • 作者: 杉本俊郎
  • 出版社/メーカー: 南山堂
  • 発売日: 2021/06/01
  • メディア: 単行本




是非購入を!しかし、早く知りたい方はこちらを。


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高カリウム血症を腎障害のせいと決めつけない [研修医教育]

 カリウムが高い患者さんがいると、腎臓が悪いせいだろうと思ってしまいます。私もそうでした。

 しかし、そうではないことも多いです。こちらの本に載っていました。日本語版はP.26、英語版はP.29です。

 正常な生活をしている人の通常な食事からはカリウムが1日1mEq/kg摂取されるそうです。体重が50kgの人だと、1日50mEqです。点滴で投与する場合もそのぐらいの量にしますよね。

 カリウムの排泄上限量は、GFR(糸球体濾過量)に比例するそうで、約10mEq/kg/日です。体重50kgだと1日約500mEqのカリウムを排泄できます。

 計算してみます。GFRの正常値を100mL/minとすると、100mL/min×60min×24h×4mEq/L÷1000=576mEq/dayとなります。約10mEq/kg/日ぐらいですよね。

 よって、1日50mEqのカリウムを摂取している体重50kgの人が、GFR低下による腎臓のカリウム排泄障害だけでカリウムが上がるとすれば、50:500=x:100よりGFRが10mL/minとなった場合にカリウム摂取量>カリウム排泄上限量となります。つまり、GFRが10%にまで低下しないとカリウムが上がってこないと言うことです。以下に本の解説文を引用します。

「軽度から中等度の腎不全で高K血症がある場合には、高K血症は腎不全単独の原因によるものではありません。高K血症を起こす他の原因を積極的に精査することが必要です。」

 よく覚えておこう。

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尿管結石になったらジェットコースターに乗りましょう [医学関連]

 今回はやや医学的ではないお話です。

 尿管結石という病気があります。腎臓で石が出来て、それが尿管などの細いところに詰まって尿管に尿がたまって尿管などが拡張し痛みが出る病気です。私はなったことはありませんが、痛みは相当激しいようで、救急車で来る患者さんなどは痛くて痛くて暴れていたり、痛い痛いと大声を出すことがあります。早く痛み止めを打つようにしていますが、逆に腹痛の患者さんが暴れていたら安心するのです。
 もし、腹膜炎などを起こしていたら、動いたり、声を出したりすると余計痛い(腹膜刺激症状と言います)ためにじっとして小さな声しか出しません。よって、暴れていたり、大声を出している腹痛の患者さんが来られたら、救急医としてはほっとします(すみません)。頻度的に尿管結石のことが多いのです。尿管結石で命を落とすことはまずありませんし、緊急治療は簡単なので安心できるのです。もちろん、大動脈瘤などの病気だったりするので、注意深く他の病気がないかをチェックはします。

 さて、尿管結石の発作による痛みは、尿管結石が膀胱に落ちたら消えます。よって、病院では点滴をしておしっこをたくさん出して石が落ちるのを待ちますが、石がなかなか落ちない人もいます。その場合には専門の泌尿器科の先生に相談するわけですが、遊園地が近くにあれば、ジェットコースターに乗っても良いようです。イグノーベル賞を取ったというこちらをご覧ください。

 ビックサンダーマウンテンに60回乗ったら良いと言うことです。ジェットコースター好きな人にはたまらない治療ですが、実は私はジェットコースターに乗れないので、私は痛みを我慢します、、、、、、、たぶん。ジェットコースターに乗ると気持ち悪くなってしまうのです。たぶん、人生で3回ぐらいしか乗ったことがなく、毎回必ず気分が悪くなりました。

 尿管結石をお持ちの方は浦安に引っ越した方が良いかも知れませんね。

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ふとしたことで後輩を思い出しました [興味ある本]

 Amazonを見ていたら興味深い本を見つけ、古本屋さんで10分の1の値段(390円)で売っていたので購入しました。以下の本です。


超入門!水電解質、酸塩基平衡―「演習問題」で学ぶ実践的なアプローチ法

超入門!水電解質、酸塩基平衡―「演習問題」で学ぶ実践的なアプローチ法

  • 出版社/メーカー: 総合医学社
  • 発売日: 2011/10/01
  • メディア: 単行本



 どなたが書いたのか、どんな本かは気にせず注文しました(390円でしたので)。届いて実物を見たところ、表紙のイラストに見覚えが、、、、、、以前購入した洋書の翻訳だったようです。以下の本です。


Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple

Acid-Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple

  • 作者: Preston, Richard A., M.D.
  • 出版社/メーカー: Medmaster
  • 発売日: 2017/10/01
  • メディア: ペーパーバック



 購入した翻訳書は2011年出版で、洋書は2018年出版のようなので洋書の方が新しく、無駄だったかなと思いましたが、以下の点で良いことがありました。

 一つは監訳の先生が母校の先生だったことです。私も直接学生時代に講義や実習でお世話になりました。腎臓内科の先生なのに、不整脈の鑑別を10ぐらい一度に挙げておられて、すごい内科医だなあと思った記憶があります。
 2つめは、訳者の中に部活の後輩がいたことです。何年か前にお会いして、色々お話を聞いたことを思い出しました。学生時代に馬鹿話をして盛り上がったことも。
 3つめは、最初に購入した先生でしょう、書き込みがあり、それが私の知りたいことで、勉強になりました。AはBであり、よってCであるとか書いてあっても、なんでCになるの???ってことが時々あります。AはBであり、それはこれこれしかじかのためCであると書き込みがあると分かりやすいです!

 私が学生だったのはもう30年以上前なのですが、気持ちだけ少し若返った気がしました。390円は安い買い物でした!

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