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蘇生をいつ中止するのか? [CPRの基礎]

心肺蘇生は成功するよりも不成功に終わる方が多いです。治療に全然反応しない場合には、残念ながら、どこかで蘇生を辞めざるを得ません。いつ頃辞めるのが良いのか?多くの医療スタッフが悩む問題です。

一つの方法をご紹介します。それはカプノグラフィーを使う方法です。ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015に書かれています。蘇生を開始してから20分後の呼気二酸化炭素分圧が10mmHg以下であれば、蘇生の中止を検討しても良いかも知れません。

原文はこちらのP.112にあります。以下は引用です。

Low end-tidal CO2 values during CPR have been associated with lower ROSC rates and increased mortality, and high values with better ROSC and survival. Failure to achieve an end-tidal CO2 value >1.33 kPa (10 mmHg) after 20 min of CPR is associated with a poor outcome in observational studies. In addition, it has been used as a criterion for withholding extracorporeal life support in patients with refractory cardiac arrest.

日本語がいい方はこちら。


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VFからPEAになりました。さっきのアドレナリン投与から3分たっていないのにアドレナリンを打って良いのか? [CPRの基礎]

 前回の記事の続き?です。蘇生の講習会では以下のようなことがあります。

 心室細動(VF)のシナリオを実習中。電気ショックを1回行っても心室細動が続いていたので、もう一回電気ショックを行い、アドレナリンを投与しました。そして、先ほどの電気ショックから二分たちました。
 受講生A 「リズムチェックをします!おっ!波形が変わりました。サイナスリズムですね。でも脈が触れません。PEA(無脈性電気活動)です。」
 受講生B 「胸骨圧迫を再開します!」
 受講生A 「PEAですので、アドレナリンを投与します。ルートはすでに確保されていますので、アドレナリン1mgを投与して、生食20mlで後押し、点滴の入った上肢を10〜20秒挙上してください!」
 受講生C 「先ほどのアドレナリン投与からまだ2分しか経っていませんが、、、、、、」

 優秀な受講生Aさんは、「では、アドレナリンを今から1分後に投与することにしましょう。」とか「いや、PEAではアドレナリンの投与が優先されますから、1回ぐらいはいいです。」とか言うでしょう。しかし、慣れていない受講生Aさんだったりすると「えっ!?PEAのアルゴリズムを見ると最初にアドレナリンとあるし、、、、、(どうしよう??)」となるかも知れません。

 どうしたら良いのでしょうか?

答えを知りたい方はこちら。


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アドレナリンの投与間隔は何故3から5分なのか? [CPRの基礎]

 心肺停止中のアドレナリンの投与間隔は、3から5分と言われていますが、最近はもっと短くても良いのではないか?と言うデータも出ています。3から5分はアドレナリンの半減期と一緒なのですが、何故半減期と同じ間隔で投与するのでしょうか?と言うのが今日のテーマです。

 心肺蘇生の講習会では、アドレナリンの投与間隔は3から5分と教えられ、3分なのか、4分なのか、5分なのかの指示をしなければならず、3分と5分では偉い違いだなあ、、、、、、と思いながらも、最初はあまり疑問に思うことはないかも知れません。

 また、シナリオ実習中に「アドレナリンを再投与してください!」と言うと、「まだ先ほどのアドレナリン投与から2分しか経っていません!(だから今投与してはダメです)」と言われたりします。そんな厳密に守る必要があるものなのか!と思わされます。

 よって、インストラクターに「何故3から5分なのですか?」と質問すると、「アドレナリンの半減期が3から5分だからです。」と言われて、「へえ〜そうなんだ、、、、、、、」と思いますが、何故半減期と同じ間隔なのか?と言う疑問については答えが出てこないことがあると思います。

 まず最初に半減期と同じ間隔についてです。こちらのリンクをお読みいただくと、半減期と同じ間隔で4〜5回薬剤を投与すると、ほぼ一定の血中濃度に達するとあります。私の記憶が正しければ(今それを確認する方法がないので)薬剤を半減期と同じ間隔で投与し続けると、初回投与の際の血中濃度の二倍になります。よって、半減期と同じ間隔で投与するのが一番血中濃度の予測が出来るからではないかと私は思いました。

 さて、5回アドレナリンを投与したら血中濃度が一定になるのであれば、例えば3分ごとにアドレナリンを投与するとします。1回目のアドレナリンの投与は、心肺蘇生が始まってから5分後くらいです(初回の電気ショックは心停止から3分以内とされていますので、その2分後にアドレナリンの初回投与とすれば5分後です)。5回目のアドレナリン投与は心停止から17分後です。その間血液の循環は通常とは違いますので、半減期が本当に3から5分なのかも分かりませんし、最高血中濃度は17分後(5分毎に投与にしたら25分後)にならないとやって来ません。

 だから、1回2回くらいは2分間隔で投与しても良いのかも知れません。あくまで「かも知れません」です。

投与間隔が短い方が生存率が高い?


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抗精神病薬を飲んでいる人にアドレナリンを使ってはいけないと聞いたのですが。 [CPRの基礎]

 こちらの記事の追加情報です。

 抗精神病薬はアドレナリンとの併用が禁忌になっています。詳細は以前の記事をお読みください。

 さて、最近(と言っても1年以上前)添付文書が変更になったようです。こちらのページにあるように、「アドレナリンをアナフィラキシーの救急治療に使用する場合を除く」となったようです。どうせなら心肺停止時も入れて欲しかったですが、、、、、、

 よって、病院でも、病院前でもアドレナリンが必要である(病院前であれば心停止の状態ですね)と判断したら躊躇せずアドレナリンを投与しましょう。対応する我々の身体にもアドレナリンが出ているでしょうが。


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パルスチェックかリズムチェックか?? [CPRの基礎]

 この記事は、ALS for OPコースになるかと思います。OPはOtaku Providerです(^^)。

 一次救命処置を行い、病院に到着し、電気ショックも行い、、、、、、さあ、先ほどのショックから2分たちました!となると、心電図モニターを見て、心室細動が続いているのか、はたしてPEAになったのか、心静止なのか、、、、、、、となります。

 その時に脈拍を触れるべきか?と言うのが今日のテーマです。2分ごとに行うこの処置を、リズムチェックとか、パルスチェックとか言っています。ACLSのテキストには以下のようにあります。P.99にあります。

 ショックの適応ではない心リズムが存在し、秩序のあるリズムの場合、チームメンバーは脈拍の触知を試みる。脈拍があるかどうか疑わしい場合は、直ちにCPRを再開する。
注:「脈拍チェックを行うのは(リズムの解析中であることが望ましい)、秩序のあるリズムが存在する場合のみである。」

 つまり、通常はリズムチェック(心電図モニターの波形を見るだけ)をするのですが、心室頻拍か無脈性電気活動か心拍再開したかと言う波形になった場合にのみ、太い動脈を触ってみると言うことです。この脈をみる行為は「パルスチェック」という名前がついています。脈が触れるかもしれないと考えた場合には「リズムチェック」に「パルスチェック」を加えるのです。

 パルスチェックには、胸骨圧迫を辞めて少し待ち(モニターの波形は完全なリアルタイムじゃないですよね)VF、心静止ではないという判断をし、脈を触れるため自分の指を患者さんの頚動脈に近づける、脈が触れるかどうか感じる、、、、、と言う一連の行為が含まれます。慣れた人ならあっと言う間でしょうが、慣れていなければある程度の時間が必要です。この間は当然胸骨圧迫を止めていますから、胸骨圧迫の中断は1秒でも短く!と考えると、どうなのかなと思います。
 また、特に脈を探す時間と、脈が触れているのか?判断する時間が意外に時間がかかります。医者が複数いると、複数の血管を触れたりして、どちらも同じ判断なら良いのですが、偉い方の先生が脈が触れると言ったりなんかするとちょっと大変です。胸骨圧迫を再開するのに躊躇しますから。

 私が関わっている講習会では、脈を必ず触れてもらっています。たぶん少数派であることは認識していますが、理由は以下の通りです。

・胸骨圧迫を辞める前に脈を触れる体制をとっておけば、脈を探す時間に胸骨圧迫を中断する必要がありません。脈を触れる行為が胸骨圧迫の中断を長くすると言う認識はあります。
・脈を触れる行為をすべき波形なのかどうかの判断をしなくて良いです。
・救急蘇生法の指針ー医療従事者用ー2015のP.39には「リズムチェックとは、心電図(ECG)の波形確認を行うとともに、必要に応じて脈拍の確認を行うことである。」と書かれています。必要に応じて毎回脈も触れちゃいましょう!と言う考えです。

 どちらも間違っているわけではないと思いますが、パルスチェックなのか、リズムチェックなのか、パルスチェックを含んだリズムチェックをすべきなのか?非常にややこしいですね。

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心肺蘇生で脈を触れる行為をしない理由 [CPRの基礎]

 心肺停止の患者さんの初期対応を学ぶものに、BLS講習会があります。BLSはBasic Life Supportの略です。直訳だと基礎生命支持ですが、一次救命処置と呼ぶことが多いです。

 その講習会の中で、心肺停止(最近は心停止と呼ぶべきだという説もあります)の認識方法について学びます。心肺停止でない人に対して、心肺停止の人に対する処置(心肺蘇生)を行うのは、あまり良くないからです。もちろん、確実に心肺停止でないと言うことは困難(昨日の記事参照)なので、心肺停止が疑われたら、心肺蘇生を行って良いです。と言うか行うべきです。

 心臓が動いているかどうかを簡単に見る方法は、脈を触れることだと思われる方が多いかも知れません。しかし、脈を触れるかどうかを判定することは意外に難しく、医療従事者でも間違えます。心肺停止が疑われるような状態が悪い人ではなおさら困難です。

 ここで「脈が触れない=心停止」という検査を考えます。これが正確な検査であれば、心臓が動いていれば、ほぼ100%脈が触れ、心臓が止まっていれば、ほぼ100%で脈が触れないというデータが出ます。しかし、本当の心肺停止の患者さんで調べた研究はない(そう言う研究はほぼ不可能でしょうね)のですが、人工心肺を回していたりする患者さんで検討した研究では、脈拍がないはずなのに10%程度で脈があると判断したり、脈があるはずなのに30%程度で脈がないと判断しており、正確に判断できたのは80%程度だったそうです。

 つまり、心停止しているのに脈が触れる、つまり心臓が動いていると間違えることが結構ある(医学的には10%「も」あると考えます)ので、「脈が触れない=心停止」という検査は精度が悪すぎると言うことです。

 よって、そのような検査は行うべきではないという考えで心肺蘇生の最初の確認において、そしてその後も脈拍を触れる行為はすべきではないとされています。特に一般市民向けの講習では、脈を触れる行為は教えていないはずです。

 医療従事者は脈を触れるべきだと言う意見もありますが、蘇生に精通した者のみ脈を触れるとしているガイドラインもあります。医療従事者でも脈を触れるのは難しいのです。

 では、何を確認したらいいのか?と気になると思いますが、現在の所、反応がなく、正常な呼吸をしていなければ心停止と考えて良いとされています。
 反応とは、呼びかけたり軽く叩いたりしても動かない、声が出ない事を言います。良く意識がないという人がいますが、厳密に言うと間違いです。意識の確認とは違うことをしていますから。まあ、意味分かるので良いんですが、インストラクターをされている方は再確認をお願いします。
 正常な呼吸とは、おかしな呼吸をする人がいるためです。こんな呼吸を普段することはないと言う呼吸をしていたら、心肺停止しているのではないか?と疑ってください。例えばいびきです。普段いびきをしながら生活している人はいませんよね。
 私が研修医の時に一緒に働いていた看護師さんの一人は、患者さんがいびきをかいていたら必ず起こすと言っていました。やはり、いびきをかいていると思っていたら心停止していたと言う経験があったようです

 あなたが医療従事者で、心肺蘇生時に脈を触れようと太い動脈を確認に行った場合、明らかに拍動があると感じた時以外は、心肺停止であると考えて心肺蘇生を開始しましょう。


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心拍がある人に胸骨圧迫をしても良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生のガイドラインには、倒れている人を見かけたら、一般市民の人は反応と呼吸を確認し、どちらもなければ胸骨圧迫から心肺蘇生を開始とされています。医療従事者や蘇生に精通している人は脈拍をチェックしましょうとされていて、脈拍が確実に触れると判断される時以外には、胸骨圧迫から心肺蘇生を開始しましょう。

 ここで多くの方から疑問が出ます。一般市民の方でも医療従事者であっても、脈拍がある人に対して胸骨圧迫をする事になるのではないか?というのです。心拍のある人に胸骨圧迫を行うと心室細動を誘発するのではないかという意見もあります。

 まず前回も紹介させて頂いた、救急蘇生法の指針〈医療従事者用〉のP.20にあります。非心停止患者さんに一般市民により胸骨圧迫がされた方の報告では、気胸や肋骨骨折などを起こした人は0〜2%であったとのことです。胸骨圧迫による致命的な損傷は報告されていないとのことです。

 なので心肺停止ではないかと疑われたら、躊躇なく胸骨圧迫を開始しましょう。胸骨圧迫をしない事の方が不利益が大きいです。

 また胸骨圧迫によって心室細動が起こるので、胸骨圧迫を簡単にしてはいけないと言う人がいますが、AHAのガイドライン2015には以下のようにあります。書籍だとS449です。ネットだとこちらの「Management of cardiac arrest」→「Rhythm-based management of cardiac arrest」→「VF/pulselessVT」→「Defibrillation strategies for ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachcardia : single shocks versus stacked shocks」→「2015 evidence summary」にあります。

 There is evidence that resumption of chest compressions immediately after a shock can induce recurrent VF, but the benefit of CPR in providing myocardial blood flow is thought to outweigh the benefit of immediate defibrillation for the VF. Another study of patients presenting in VF after a witnessed arrest concluded that recurrence of VF within 30 seconds of a shock was not affected by the timing of resumption of chest compressions. Thus, the effect of chest compressions on recurrent VF is not clear.

 私の訳です。

 電気ショックの直後に胸骨圧迫を再開すると心室細動を再発させる可能性がある。しかし、再発した心室細動に対して直ちに電気ショックを再度行う事よりも、胸骨圧迫によって心筋へ血流を与えることの有用性が上回る。別の研究では、心室細動による心停止で、心停止が目撃された患者は、電気ショック後30秒以内の心室細動の再発は、胸骨圧迫の再開のタイミングとは関連がなかった事が示されている。よって、胸骨圧迫が心室細動を再発させるかどうかは明らかになっていない。

 と言う事で、胸骨圧迫をしない理由はほとんどありません。是非疑ったら胸を押してあげてください。それをするかしないかで生存率が4倍違うという報告があります。

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心拍再開したかも知れない時にアドレナリンを打っていいのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生を開始すべきかどうか悩んだり、心肺蘇生の2分ごとのチェックで心拍再開したがどうか疑わしい場合、心肺停止だと考えて胸骨圧迫を開始、あるいは再開しましょうと蘇生の講習会で教えられます。心拍がある人に胸骨圧迫をしても大丈夫とされていますし(これについては明日にでも記事をアップする予定です)、心拍がないのに心拍があると考えて胸骨圧迫をしないことの方が患者さんに不利益を与えることになると言うのが理由です。

 二次救命処置の講習会では、そうやって胸骨圧迫を開始、あるいは再開した場合、アドレナリンを投与することがあります。心拍がある時にアドレナリン1mgを急速静注したら逆に心肺停止になる可能性があります。心拍があるかも知れないと思いながら胸骨圧迫を開始した場合、アドレナリンはどうしたらいいのか?と言うのが今日のテーマです。

 結論から先に書くと、アドレナリンを投与して構いません。蘇生講習会を初めて受けた方など初心者の方はこれでいいです。

 細かいことを知りたい方は、以下をご覧ください。

さらに知りたい方はこちらをご覧ください。


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徐脈や頻拍の治療前に12誘導心電図は必須なのか? [CPRの基礎]

 ICLSのディレクターをしている関係で、インストラクターの方から質問を戴きます。今回はタイトルの質問を戴きましたので、記事を書いてみます。答えはこの本の中にあります。


救急心電図 ただいま診断中!

救急心電図 ただいま診断中!

  • 作者: 布施 淳
  • 出版社/メーカー: 中外医学社
  • 発売日: 2018/09/12
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 これで終わっても良いのですが、、、、、、不安定な頻拍、不安定な徐脈の場合には、12誘導心電図は必須ではなく、電気的治療を優先すべきです。

 不安定な頻拍であれば、同期電気ショックを。
 不安定な徐脈であれば、経皮ペーシングを。

と言う事です。不整脈に使う薬は血圧を下げたり、より不整脈を起こしやすい状態にしたりと注意が必要な場合があります。不整脈で状態が悪ければ、気軽に電気の治療を行うように!と言うのが二次救命蘇生講習会のメッセージの1つです。

続きを読む


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意識がないのか?反応がないのか?それが問題かも? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会では、倒れている人を見つけたら、まず最初に「反応の確認」を行いましょうと教えています。現場の安全確認が最初だよ!とおっしゃる方がおられれば、二番目に行うのが「反応の確認」だと言うことになります。

 一般的に、両肩を軽く叩きながら「大丈夫ですか?」と声をかけます。そして返事がない、身体が動かない場合に、「反応がない」と判断するのですが、、、、、、、

 ほぼ間違いなく、インストラクターと受講生の方の何人かが、「反応がない!」ではなく「意識がない!」と言うのです。意識は色々な事をして評価をしますので、呼びかけて肩を叩くだけでは意識の評価は出来ません。簡便的に一桁とか二桁とか、三桁とか評価する事はありますが、その場合でも、意識がないのではなく、「意識レベルは二桁です!」等と言います。よって、心肺蘇生の場合には、意識がないのではなく、「反応がない」のです。

 まあ、どちらでもその後の行動に変化はないので、スルーする事も多いのですが、インストラクターの方は是非、意識がないのではなく、「反応がない」のだと言うことを覚えておきたいですね。

 ちなみにですが、「意識がない」と言う言葉は、医学用語としても正確ではありません。意識はあるなしと言う定性的なものではなく、1ー10とかの定量的な物です。「意識障害がある」「意識清明ではない」と言うのなら正確ですがね。

最初に脈を見ないのは何故?


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