大量出血したら、赤血球輸血をするだけでいいのか？

　大量出血は、真っ赤な血が出てくるので見た目も派手で、ドラマや映画でも良く出てきます。出血の対応を学ぶことは医師としての基本中の基本です。

　しかし、誤解も多く存在しています。例えば、今回のタイトルです。

　出血した場合、出た分の血液をそのまま入れたら良いんじゃないのか？と思いますが、そうではありません。動物実験では、血液を大量に抜いて出血性ショックにさせた場合、そのまま抜いた血液を返してもほとんどは死んでしまうそうです。しかし、同時に乳酸リンゲル液などを投与し、その量を出血量の3ー4倍程度にすると最も死亡率が低いとされています。理由は色々複雑なようですが、とにかく出血した場合には、血液だけを入れたら良いと言うわけではないのです。

　また、現在の輸血製剤は、全血と言う血液そのものを使うことは少なく、成分製剤を使います。献血で得られた貴重な血液を、有効利用するためです。

　輸血製剤でよく使われる物の一つに赤血球輸血製剤があります。今回のテーマは、これを入れると循環血液量がどのぐらい補充できるのか？と言うことです。先に白状しておきますが、以下の雑誌のP.286に書いてあった事を紹介するだけです(^^)。

INTENSIVIST（Vol．9　No．2（2017） 特集：輸液・ボリューム管理

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赤血球輸血をしたら循環血液量が増えるんじゃないの？

髪の毛が気になる方はヘッドスカーフいかがですか？

　前回の記事の質問をいただいた方は、病気で髪の毛が無くなってしまった方です。こちらのホームページにある活動をされています。

　髪の毛が病気のためにないので、ヘッドスカーフやウィッグをされています。これらをしている方は、病院で診察を受ける場合に、スカーフやウイッグがとれてしまったら、あるいは、そのことがばれてしまったら、恥ずかしいと感じている方が多いのだそうです。なので外出もあまりしたくないと考えてしまうそうです。

　病院で働いている私は、絶対そんなことないですよ！と思いましたし、FBで聞いてみましたが、多くの方が同じようにコメントされています。違う意見の方はコメントされないという場合もあるでしょうが、病院は困った時に気軽に受診していただけばよい所なので、スッピンでも、ジャージ姿でも、裸でも、失禁していても全然大丈夫です。もちろん、恥ずかしくないようにちゃんと掛け物はしますし、プライバシーは守ります。家族にも秘密にしている方がおられると思いますが、その場合もちゃんと秘密は守ります。

　何でこんな格好なの？と笑うことは絶対にありませんので、ご安心ください。

　ちなみに、ヘッドスカーフは当院の付属コンビニ？でも売っています。抗がん剤で髪の毛が抜けてしまった人も購入されているようです。素材にもこだわった、おしゃれなスカーフです。髪の毛で悩んでいる方は一度手に取ってみてみてはいかがでしょうか？こちらのホームページを是非ごらんください。なぜこのような活動をするに至ったのかが詳しく書かれています。

　患者さんは自分のことだけでなく、周囲の人のことも気にかけていて、本当につらい立場なんだなと思います。病院でつらく当たられたら、本当にかわいそうです。心して仕事をしなければならないと感じました。

病院を受診するのにちゃんとした格好をする必要はありません

　ある方から質問をいただきました。特に女性ですが、ある身体的欠陥（と言っても、多くの人とは違うというだけで、機能は問題ない）がある場合、それを隠すような服装をしているのですが、病院へ行って服を脱がされた時に、それが分かったら恥ずかしいというのです。だから外出をしなければならない時、すごく躊躇すると言う人もいるそうです。

　病院のスタッフは、そういう時どう思いますか？との質問でした。

　結論から書きますと、全く気にしなくて良いです。病院は色々な人が来られますので、多くの医療スタッフは、通常と異なることに慣れています。例えば、紫のヒモパンをはいている男性とか来ても、それほど驚きません。もちろん、その後休憩室などで話題にはなりますが。

　失禁してしまって服が汚れているから、嘔吐してしまったから、、、、、、、気にされなくて大丈夫です。病院の看護師さんたちがきれいにしてくれます。失禁したり、嘔吐したということは、それだけつらい思いをしているということですから、こんな汚い格好で来るなんて！と思う医療スタッフは皆無です。

　お尻に出来物が出来たりイボ痔がひどい時、汚いところですみません、、、、、、、とおっしゃる方もおられますが、お尻を診察する医師は、それが仕事ですから、全然大丈夫です。

　よって、大変なことになっているのに、服を着替えてから、、、、、、、と考える必要はありません。つらい症状が発生したら、すぐにそのまま病院へいらしてください。

ビーフリード、KCLは遮光の必要ありません。

　病院で点滴をしている人を見ると、オレンジ色や黒色のカバーがかけてある人がいます。なんの目的なんだろう？と思ったことはありませんか？

　あれは光によって点滴の中に含まれている薬剤が失活するのを防いでいるのです。病院によっては、そういった薬は夜に点滴をするなどの対応をしている場合もあります。決して点滴の中身を見られたら困るからではありません。

　ある方から聞いたのですが、以前勤めていた病院でビーフリードを遮光していたので、遮光を行ったところ、遮光は不要だと言われたとのことです。どっちが正しいのでしょうか？？？

　こちらのサイトによれば、ビタミンの多くは光で失活します。しかし、ビタミンB1は比較的光に強いようです。

　ビーフリードは、ビタミンとしては、ビタミンB1しか入っていないので、遮光が必要ないのだそうです。保存は長期にわたるので、紫外線をカットする袋が使われているそうです。1週間ぐらい光に当てていると10％ぐらい効果が低下するんだそうです。
　しかし、通常の使用では遮光してもしなくてもあまり変わりはないとのことです。通常開封してから24時間ぐらいで使ってしまいますよね。

KCLも遮光が必要ないって本当？

ビリルビンだけ上昇している患者さんが来た場合どうするか？

　多くの病院で血液検査はセットになっています。色々な検査項目を一つずつ必要性を検討した上でオーダーするのが本当は正しいのですが、そうすると知らない間に色々たくさんオーダーしてしまいます。100円ショップでついつい買い物をしてしまうのと同じと言ったら怒られるでしょうか。

　一度にたくさん検査をオーダーすると一定数以上の検査は査定されてしまいます。簡単に言えば、病院が損してしまいます。よって、多くの病院で、入院セット、胸痛セット、外科緊急オペセット、整形外科手術セットなどと言うのがあって、出来るだけ病院が損しない組み合わせが決められています。

　そうすると、特に必要でない検査がオーダーされてしまい、意外な結果が得られることがあり、困ってしまうことも多いです。なので、必要のない検査はすべきではありません。が、現場はいろいろなので、、、、、、、、

　その中で、時々ビリルビンだけが高いと言う人に出会います。知っていれば、「ああ、あれか」と思えますが、あれを知らないと「ビリルビンが高い！どうしよう！？」と焦ってしまうかもしれません。今回はそのことについて勉強しましょう。

　救急外来に来られる患者さんの多くは循環血液量減少（hypovolemia）、あるいは脱水（dehydration）のことが多いです。体調が悪くて食べられなかったり、水分もとれなかったりするからです。心房細動の頻拍発作の患者さんの8割は循環血液両減少を伴っていると言うデータもあるぐらいです。

　ジルベール症候群と言う病気があります。英語ではGilbert症候群と書きます。フランス人らしいのでギルバートではなく、ジルベールと読むようです。この病気の人は、絶食になったり激しい運動をしたりするとビリルビン（間接ビリルビンが主体）が上昇するようです。人口の1割程度おられるそうですので、結構頻度が高いです。

　この病気は特に治療は不要で、救急外来でビリルビンだけが高い患者さんがいたら、この病気ではないかと考えれば、少し安心できるのではないでしょうか。問診で最終食事を必ず聞きますので、昨日の夜から何も食べていませんと言う病歴が得られれば、さらにその診断の可能性が上昇しますね！

　もちろん、念のため精査が必要かもしれませんので、そのあたりは慎重に検討が必要ですね。

赤血球を輸血したら循環血液量が増えるのか？

　大量出血の患者さんが来ると、輸血だ！早くしろ！等と大きな声を出す人がいます。

　もちろん輸血が必要な場合も多いのですが、輸血だけで良いのでしょうか？赤血球輸血をしたら、入れただけ循環血液量が増えるのか？について考えてみます。

　いつもの通り結論から書きますと、赤血球輸血は赤血球を入れているだけなので、循環血液量は増えません。大量出血の場合には、生理食塩水や乳酸リンゲル液等を一緒に入れましょう。

　理由を説明します。今回はこの本を参考にしました。ちょっとだけですが。

INTENSIVIST Vol.9 No.2 2017 (特集:輸液・ボリューム管理)

• 作者:
• 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
• 発売日: 2017/05/01
• メディア: 雑誌

　まず、赤血球は何をしているのか？を考えます。赤血球の主な働きは、末梢に酸素を運ぶことです。つまり以下のようなことが必要です。

（1）赤血球に含まれるヘモグロビンが、肺で酸素を結合する。
（2）酸素を結合したまま末梢まで到達する。
（3）運んできた酸素を、末梢で放出する。
（4）放出された酸素が必要な細胞に届く。

　（1）肺炎などになると肺で酸素を取り込む能力が障害されますので、抗菌薬を投与したり、人工呼吸器を使ったりして、その能力を改善させます。一酸化炭素中毒やメトヘモグロビン血症などがなければ、肺の機能が問題なければ、ヘモグロビンは酸素を取り込みます。

　（2）詳細は私も知りませんので、簡単に書くと、末梢に運ばれる酸素の量は、以下の通りです。

末梢に運ばれる酸素の量＝動脈血酸素含有量×心拍出量

動脈血酸素含有量＝1.34×Hb濃度×SaO2＋0.003×PaO2

　つまり、心拍出量、ヘモグロビン濃度、動脈血酸素飽和度、動脈血酸素分圧の4つが関連しています。ヘモグロビン濃度が高ければ高いほど良いかというとそうでもなくて、ヘモグロビン濃度が高くなると、血液の粘性が高くなるため、心拍出量は減少します。Hbが8前後が最も末梢に運ばれる酸素の量が多くなるようです。心臓が悪かったり、肺が悪かったりすれば別ですが。

もっと知りたい方はこちら。

死因はどう決まっているのか？

　最近亡くなられた芸能人の方が、急性心不全で亡くなったと言うことで、急性心不全って何だ？とか色々言われています。急性心不全とはどんな病気か？について議論することは、少なくとも一般の人には意味がないことだと思いますので、何故そんな死因を公表したのか？疑問に思いますが、その理由は以下のどれかだと思います。いつも3つです。

・死亡の原因が分からなかった。
・詳細を公表したくない。
・死亡診断書を見た人が死亡診断書の見方が分からなかった。

　何故そうなったのか、死因はどう決まっているのか書いてみます。

　死亡診断書はどのような書式か、例えばこちらをご覧ください。医者（死産児であれば助産師も書けます）が右半分を書いて、患者さんの家族の方が左半分を書いて、お役所に提出します。

　注目して頂きたいのは、死亡の原因にIとIIがあると言うことです。そしてIはアーエの四つあります。

　先に結論を述べると、死因として統計に載るのは、通常Iの一番下です。死因は全部埋めなければならないという決まりはないので、Iが一つだったらIのアが死因として人口動態統計と言う統計に入ります。Iが4つであれば、Iのエが死因になります。詳細は厚生労働省の出しているこちらの資料のP.19をご覧ください。

　急性心不全と言う死因が発表された理由の一つ、読み方が分からなかったのでは？と言うのはここにあり、一番下を死因にするのに、一番上を死因と思ってしまった可能性があります。

　例えば、心筋梗塞で亡くなった場合は、ある先生は以下のように書きます。

　I（ア）急性心不全
　　（イ）致死性不整脈
　　（ウ）急性心筋梗塞

　統計上の死因、そしてたぶん有名人の方であれば、発表される死因は心筋梗塞でしょう。
　別の先生は以下のように書くかも知れません。

　I （ア）　急性心筋梗塞

　えっ！これだけ？？そうなんです。それでも良いんです。統計上は同じですから。いや心筋梗塞だけじゃ死なない場合もあるからとか、色々議論はあると思いますが、どちらにしても普通に言われる死因は同じです。一番下が死因となることを覚えておきましょう。
　ちなみに、一番上の死因はたぶん、肺炎やそれによる呼吸不全が多いと思います。何らかの原因で体調が悪くなり、肺炎を起こして亡くなる方が多いですが、それは人口動態統計には入りません。以下のような場合もあります。この人の死因は脳梗塞になります。

　I（ア）急性呼吸不全
　　（イ）急性肺炎
　　（ウ）廃用症候群
　　（エ）脳梗塞

Unnaturalと言うドラマが流行っていますが。

保険会社と仲良くしましょう、、、、、、、たぶん。

　テレビを観ていると保険会社のCMがたくさん流れます。理由は不明ですが、あくまで噂を書いてみます。

　カタカナの保険会社が多い印象はないですか？アメリカの保険会社が、アメリカでの商売はプラトーに達した（これ以上お客さんは増えない）と考え、日本をターゲットにしていると言う可能性があります。まあ、専門ではないので保険に入るのが良いかどうか、その他については書きません。

　今回は医者と保険会社のもめ事について書いてみます。

　患者さんが話をしたいと言って来ていますと言われ、お話を伺うと、お前のせいで保険金が出ない！と言われることがあります。お前に書いてもらった診断書を保険会社に提出して保険金の請求をしたのに、保険会社がこの診断書では出せないと言ったというのです。

　これは本当に困るのですが、医者は診断書に嘘は書けません。診断書の種類によっては、検査データのコピーを求められます。嘘を書いたら、患者とグルになって詐欺を働いたと保険会社に訴えられる事もあり、実際に訴えられた医師がいるそうです。

　良く考えてください。保険金を出すかどうかを決めているのは、保険会社です。保険会社が医者の診断書を参考にして、保険金を出すかどうかを決めているのです。だから、保険金が出ないのは医者のせいではなくて、保険会社のせいです。

　なのに保険会社は、医者がこう言う診断書しか書いてくれないから出せないと言います。そうじゃないですよね。医者の書いた診断書を見て、こちらとしては保険金を出せないと判断したと言うことであり、責任は保険会社にあるのです。だから、病院に来て文句を言われても困ります。だいたい診断書は書き直せないです。単純なミスなどで書き直すことができる場合もありますが。

具体例を挙げましょう

肺炎の患者さんが来たら絶食させるべきなのか？

　誤嚥性肺炎という病気があります。食べ物などを間違って気管に入れてしまい、肺炎になるという物です。

　一般的に以下の二つに分類します。
aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）
aspiration pneumonitis（誤嚥性肺臓炎）

　誤嚥性肺炎は食べ物ではなく、口腔内や鼻腔内の細菌を気管に入れてしまう状態で、夜間などにそれが起こることが多いようです。誤嚥性肺臓炎は食べ物が入る物ですが、「肺炎は、主に細菌で起こるため、食事の誤嚥で細菌性肺炎を発症するわけではない。（1）」とされています。

　誤嚥を防げば誤嚥性肺炎は減るかもと言うことで、胃瘻を作ったりする場合がありますが、「口腔内や咽頭、鼻腔に定着していた雑菌が不顕性誤嚥によって気道内に侵入し、気道感染して発症する。この不顕性誤嚥は夜間寝ている間に生じ、PEG留置とは直接関係がないため、PEG留置によって肺炎の発症が減るわけではない。」
　「Kikuchiらが、明らかにしているように、一見、健常にみえる高齢者であっても夜間は高率に咽喉頭分泌物を誤嚥することが明らかにされており、この微量誤嚥（不顕性誤嚥）のほうが、細菌性の肺炎、いわゆる誤嚥性肺炎との関連が深いと考えるほうが臨床的には妥当である 。」

　等と書かれており、肺炎の患者さんを絶食させる意義はほとんどないと考えられます。明らかに誤嚥するような患者さんは、肺炎がなくても絶食にしますしね。

　つまり肺炎だから絶食にすると言う行動は意味がないと言うことです。吐くから、誤嚥しているから絶食にすると言うのはありです。

　こちらの論文を参考にしました。と言うか、ほとんどこの論文の引用です(^^)。

ガイドラインもあります。

末期癌の人に延命治療をするのは良くないのか？

　最近は、DNRとかDNARと言って、高齢の方などが入院された場合には、入院時にご家族と治療方針について話し合っておくことが多いです。突然心臓が止まったり、死にそうな状態になったらどうしますか？ということです。

　DNRはDon't resuscitate、DNARはDon't attempt to resuscitateの略です。蘇生をしないで！あるいは蘇生を試みないで！と言うことです。どちらが正しいのか知識がありませんが、以下DNRとします。

　つまり、寝たきりで認知症の患者さんや、末期癌の患者さんは、状態が悪くなって死にそうになった場合、大きな治療はしないで自然に人生を終わってもらおうと言うことです。ご家族とそう言う同意をとっていなければ、原則やれることは全てやると言うことになります。そうでなければ、必要な救命処置をしなければならないのに、それを怠ったと言うことで業務上過失致死になる可能性があります。

　色々この問題は簡単に語れませんし、私にその力量があるとは思いませんので、あまり書きませんが、私は救急医なので、基本的にはあまりこのDNRには賛成しません。

　医療従事者の中でも誤解があるのですが、DNRになったからと言って何もしないということではありません。重篤な状態になった場合に、手術や人工呼吸、昇圧剤などは使わない（それぞれ個別にやるやらないを話し合う場合もあります）と言うことであって、例えば高カルシウム血症のになってしまった場合、生理食塩水を投与すれば簡単に治る（治らない場合もあるでしょうが）のですから、そう言ったことはやってあげるべきだし、そうなっていないか簡単な検査はすべきでしょう。

　なのに、この人はDNRなのにどうして採血をするのですか？どうして抗菌薬を投与するのですか？と聞かれることがあって、逆にこっちが聞きたいです。あなたのご家族だったら、採血も抗菌剤もいりませんか？と。

意味がある場合もあるのではないでしょうか？