口呼吸の人でも経鼻カニュラで問題ありません。

　こちらの記事のアップデートです。今回は文献を追加して大幅に変わっています。が、結論は変わりません。

口呼吸とか関係なく、経鼻カニュラを使って良いです。
SpO2などが上がらないのは、口呼吸のせいではないと考えましょう。

　この問題は特に看護師さんの中で重要な問題のようで、定期的にあちこちでディスカッションを見つけます。経鼻カニュラの方が、酸素マスクよりも患者さんには不快でないため、出来ればカニュラで行きたいという風に考えておられるのでしょう。酸素が低けりゃマスクにしたら良いじゃないの？と思う私はダメ医者です。

　酸素1L/分という量は印象的に少ないと感じます（私だけ？）。しかし、ペットボトル1Lって結構大きいですよ。60分経てば、60L！患者さんのいる部屋の酸素濃度は高くなっているのではないでしょうか？そう言う意味でも口から呼吸していても大丈夫そうです。

　また、こちらのサイト（英語済みません）に書かれていますが、口呼吸をしている人はなぜ口呼吸なのか？を考えるべきでしょうね。鼻の治療をした方が良いかも知れません。

　それから、そもそも経鼻カニュラは、吸入酸素濃度が安定せず、厳密な吸入酸素濃度を保つことが出来ません。よって、患者さんの酸素（SpO2など）が低ければ、酸素投与量を増やしたり、別の器具で酸素を投与すべきです。経鼻カニュラ1L/分にこだわる意義はあまりありません。CO2ナルコーシスはまれですし、迷信だと考えてください（別に記事を書いています）。

　理論は色々ですが、じゃあ実際どうなんだということで、こちらの文献をご覧ください。

私の解説がどうしても読みたい方はこちら

偽性低血小板血症にはFC管を。

　知りませんでしたシリーズです。FC管なんて物があったのですね。

　血液検査で血算（白血球や赤血球の数を数える検査です）を行う事が非常に多いです。CBCという名前もあります。

　通常は紫色のスピッツ（採血した時に血を入れる容器をスピッツと呼んでいます）に血液を入れます。れに推しだということですね（意味が分からない方はスルーしてください）。

　何故色んな色のスピッツに血液を入れるのかと言うと、採血の項目によって血液の処理の仕方が異なり、血液と色々な薬を混ぜて検査をするのです。血液は人間の血管内皮以外の物に触れると直ちに固まり始めます。よって、検査室で薬を混ぜてもダメな場合が多いです。よって、色々な薬が入ったスピッツを使い分けます。

　血算を行った場合、血小板が異常に低く出る時があります。血小板は血を止める働きがあります。はたらく細胞では可愛い女の子達になっていましたね。本当に低いのであれば緊急対応が必要な場合が多いです。
　しかし、血小板は特にテクニカルエラー（本当は正常なのに、異常値が出てしまう）が多いです。採血手技でもテクニカルエラーが起こりますし、スピッツに入っている薬のせいで血小板が低く出る場合があります。

　これを偽性低血小板血症と呼んでいます。理由の一つは、血算を行うための紫色のスピッツに入っているEDTA-Kと言う薬の作用です。EDTA-Kによって血小板凝集が起こる（血小板同志がくっついてしまう）のです。血算は血液の大きさで赤血球、白血球、血小板を区別しています。よって、血小板がくっついてしまうと、白血球と間違われてしまうと言う事です。白血球がやや高く、血小板が低く出ます。
　これは検査技師さんが顕微鏡で血液を見れば直ぐ分かりますが、そのような事が起こる患者さんでは、FC管採血というのを行えば良いです。

　FC管にはEDTA-Naという薬が入っており、血小板凝集は起こりにくいようです。こちらのリンクを読んでいただくと良いです。

　他にも、例えば血糖を測定しておらず、HbA1cだけを追加したい場合、血糖のスピッツ（グレイのスピッツです）で採血し直す必要はなく、血算がオーダーしてあれば、検査室に追加のオーダーをするだけでいいです。むやみに何度も針を刺さなくて済むように覚えておきたいですね。

不適切問題は是非出題者からの解説をお願いします。

　今年の看護師さんの国家試験の問題で議論になっている問題があります。

　呼びかけに反応のない患者に対し、医療従事者が行う一次救命処置（BLS）で最も優先するものはどれか。

1．気道確保
2．胸骨圧迫
3．人工呼吸
4．除細動

　個人的には、除細動は電気ショックによって得たいことなので、電気ショックとしていただきたかったですが、まあ、これも除細動を得ることを優先するんだと言われば、、、、、まあ、用語はこだわるときりがないのでいいですかね。
　色んな人の議論を見ていると、とても勉強になりますが、例えばAHAのガイドラインに従うなら胸骨圧迫だとか、いやそれなら頚動脈を触れないと！とか、いやここは日本だからJRCのガイドラインに従って気道確保すべきだとか色々ありますが、個人的には「人を集める」という選択肢を入れ忘れただけなのではないかと思います。いや安全確認が最初でしょ！とか、呼びかけに反応がないというのは、近づいていって呼びかけたのだろうから、「両肩を叩いてみる」が正解でしょう！とか、これ答え本当に難しいですよ。

　それはおいておいて、一般的に、試験の不適切問題はたぶんなくなりません。人は誰でも間違えます。不適切問題だったら全員正解にすればいいのです。そして、こう言う事を問いたかったのだが、、、、、、と発表すれば良いのです。大学の入学試験などは誰かを落とさざるを得ませんが、資格試験は一定のレベルに達していればいい訳ですし、そもそも、それを知っておいて欲しい、知っていて当たり前でしょ！と言う知識のはずですから、問題の答えも公開すべきですし、出来れば解説も公開していただきたいです。

　日本救急医学会の専門医試験も、例えば昨年9月に行われた試験では、100問出題されたはずですが、97問しか公開されていません。このようなことは数年に一度あって、仕方ないと思います。

　大切なことは、以下のようなことだと思います。まずは不適切問題を出してしまい申し訳ないと言う謝罪の言葉、そして、、、、、、、

　このような問題を出題したのだが、正解率が異常に低かった。しかし、是非多くの人に知っておいてもらいたいので、解説します。
　このような問題を出題したのだが、解釈が幾通りも出来る表現で、不適切問題とした。出題者としてはこう言う意図であった。
　このような問題を出題したのだが、ミスプリのため選択肢に答えがなかったので不適切問題とした。正しい選択肢はこれである。

　最近の救急医学会の専門医試験問題では、「○○のガイドライン2015によれば」などと書かれています。これなら、日本のガイドラインだ、いや日本のはダメだからアメリカのガイドラインを！って事にはなりませんね。

　ちなみに、試験問題の質はこちらのページに記載されたような指標を用いるそうです。

検査データだけで全てが分かるわけではありません。

　患者さん向けの話でもあり、研修医の先生向けの話でもあります。

　看護師さんも患者さんのデータをよくご覧になっています。時々、患者さんの○○が高いので治療をしなくて良いのでしょうか？と我々の見逃しをなくすために努力をしてくださいます。当然「ありがとうございます。見逃していました！」という事もありますが、それは承知で、データは異常だけれども、この患者さんには問題ないから放置しているという事もあります。カルテに書くまでのことじゃないと考えていたと言う事です。

　そのような場合は、カルテに「これこれこう言う理由で問題ないので介入は不要」と付け加えることにしています。

　さて、検査データとは何なのか？考えてみましょう。

　これから話題になると思われるので、インフルエンザの検査を例に考えてみます。

　医師が知りたいのは、患者さんがインフルエンザウイルスに感染しているかどうか？です。なぜなら、インフルエンザウイルスに感染していれば、他の人にうつす可能性があり、例えば入院患者さんであれば、感染対策を考えなければならないからです。しかし、先に言っておきますが、インフルエンザに感染しているかどうかを調べる検査はありません。ないんですよ！

　ちょっと専門的になりますが、感染しているとはどういうことかというと、以下の三つを満たす場合と言われています。

（1）病原体が身体に侵入している。
（2）病原体がある組織で増殖している。
（3）それによって、身体に何か不利益が起こっている。

　上記の一つでも満たさなければ、感染とは言いません。たった一つの病原体が侵入しても（寄生虫は除きます）感染することはありません。増えないと感染しません。
　例えば、腸の中には大量の細菌がいますが、感染しているとは言いません。なぜなら、腸内細菌は我々に悪さをしていないからです。（1）（2）は満たすのですが（3）を満たさないという事です。

　インフルエンザの検査は、鼻の粘膜にインフルエンザウイルスの抗原があるかどうかを調べる検査です。細かいことは抜きにして、（1）を調べる検査です。あるいは（2）も有りえるかも知れません。

つまり知りたいことを直接調べることは出来ないのです。

経鼻胃管を入れたら、必ずレントゲンを撮りましょう！続き。

　先日の記事の続きです。今回はガイドラインからです。結論から言えば、やはりレントゲンを撮像すべきです。

　静脈経腸栄養ガイドラインというのがあります。ネットで見つからず書籍を購入してしまいましたが、まあ勉強になるからいっかと思っています。

静脈経腸栄養ガイドライン第3版 静脈・経腸栄養を適正に実施するためのガイドライン [ 日本静脈経腸栄養学会 ]

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　まず、経鼻胃管を長期に入れていることについてです。私も長期になるのなら、胃瘻にすべきだと思っています。前回の記事にも書きました。ガイドラインのP.17には以下のようにあります。

　「経管栄養が短期間の場合は、経鼻アクセスを選択する。4週間以上の長期になる場合や長期になることが予想される場合は、消化管瘻アクセス（可能な場合は胃瘻が第一選択）を選択する。」

　理由も述べられています。一部を引用しますが「栄養療法の適応とPEGの適応とが混同して議論されているが、これらは分けて考えるべきであり、したがって、これらの症例においても、栄養療法という観点から適応と判断されたら、積極的にPEGを実施することを推奨する。」とあります。そうなんですよ。胃瘻はダメだけど経鼻胃管の栄養は良いんだと言うのは違うと思います。長期に経管栄養をするなら胃瘻をすべきです。胃瘻がダメなんじゃなくて、長期の経腸栄養がダメなんじゃないでしょうか？胃瘻じゃなくて経鼻胃管なら良いんじゃないの？と考えて、長期に経管栄養をするから、入れ替えの度にレントゲンを撮るなんて！と言う話になって、事故の危険を高めているのかも知れませんよ。

胃管を使うなら確認はレントゲンです。

脂肪乳剤は何故ゆっくり投与しなければならないのか？

　看護師さんから質問されることがよくあります。質問して頂けるのは人気のバロメーターと考えておりますので、嬉しく思います。違ったらがっかりですけどね(^^)。よって看護師さんからの質問を時々記事にしていますが、看護師さん向けのカテゴリーがありませんでしたので作ってみました。少しずつ増やしていきます。「研修医教育」でも良いのですがね。

　今回のテーマは脂肪乳剤です。真っ白な液体なので、患者さんから「これは牛乳じゃないんですよね」と言われることもあります。以前牛乳を点滴してしまい、事故が起こったことがありますから、それを知っている患者さんなのでしょう。現在は牛乳を点滴することは不可能（たぶん）ですのでご安心を。以前は点滴と経管栄養のチューブは容易に接続できるようになっていたのですが、現在は不可能になっています。

　さて、患者さんに栄養を投与することはとても重要で、炭水化物、タンパク質、脂肪とバランス良く投与することが大切です。点滴であっても、脂肪をある程度の量投与することは常識となっています。私が研修医の頃はあまり普及していなかったと記憶していますが。

　点滴は落とす速さを決めなければなりませんが、20％の脂肪乳剤を100ml投与する場合、6時間以上かけなさいとか言われます。100ml程度の少ない輸液を入れるのに、どうしてそんな時間をかけなければならないのでしょうか？

　答えはこちらのページに書いてありますので是非ご覧ください。

超簡単に書けば以下の通りです。