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マスクが必要かどうか悩んでいる人へ [医学関連]

 新型コロナウイルスの流行のため、マスクが手に入らない状況が発生しているようです。マスクが欲しいのに手に入らないと困っている人がおられるようです。

 先に結論から言いましょう。マスクをした方がいいのか迷う方はマスクはいりません。勇気を持ってマスクは買わないようにしましょう。家にあるのなら、必要な時のために保存しておきましょう。
 もし、感染が怖いのなら、不要な外出は控えましょう。

 以下解説です。

 通常のマスクは、感染した人が他の人に感染させる可能性を低くする効果があるようです。目の前に病原体を排出する人がいたとして、自分がマスクをしていても、していなくても、自分が感染する可能性に変わりはないというデータがあるようで、一般の人はマスクをする必要はないと言われています。

 大切なことは、「自分が感染することを予防するためにする必要はない」と言うことで、他の理由があればマスクをしても良いです。マスクをしたから感染率が高くなることもありませんし、喉が乾燥するからとか、花粉症がひどいからとか、今日はお化粧するの忘れたからとかの理由があればマスクをしても良いです。やっぱり、私は人に感染させることも絶対嫌だとお考えになるのであれば、マスクをしても良いです。
 マスクをしていると、鼻や口を触ることが少なくなるので、手についた病原体が感染する可能性は低くなるかも知れません(が、マスクをしていても手や口は触るという人もいます)ので、マスクをしたらそう言う手段による感染は減るのかも知れません。

 よって、あなたはマスクをしていないからダメだとか、あなたはマスクもしていないなんて非常識ねとか、そう言う言葉を発しないようにしたいですね。日本はそう言う風潮になりやすいので困りますね。

 それから、このように多くの人がマスクを手に入れようとすると、必要な人にマスクが届かない事態が容易に発生します。マスクはそれなりに量産が出来るとは思いますので、そのうち手に入りやすくなると思いますが。

 もし、これがワクチンだったり、薬だったり、検査だったりしたらどうでしょうか?我々医師は、このような状態にならないよう、出来るだけ本当に必要な人にだけ出すようにしています。インフルエンザの検査も同じです。検査には検査のキットが必要で、そのキットはそんなにたくさん手に入るものではありません。よって、熱がちょっと出たから、インフルエンザが心配だからと言う理由だけで検査をしません。もし検査のキットがなくなったら(2000年ぐらいだったと思いますが、本当に検査キットがなくなりました)必要な人に検査が出来ません。

 医師は目の前のあなたのことだけでなく、今後同じような症状で来るかも知れない人や、国の財政とか、そういう事も考えて対応していますので、ご理解いただけたら幸いです。


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少量の血液で癌の診断が出来ることがいいことなのか? [医学関連]

 詳しくは知りませんが、血液検査で癌の可能性が分かる検査が出来たそうです。すごいことだと歓迎の意見もありますが、、、、、、、、

 検査は、偽陽性というのがあります。健診で行う場合には、この危険性を考えておく必要があります。つまり、特に健康で何も問題ない人で癌の血液検査をしたところ、何かの癌があると思われる(そう言う結果であることが多いです)と判定されたとします。色々な精密検査をしたのが異常が見つからず、例えば20年後も癌が見つからなかった場合、良かった良かったとなるかと言えば、患者さんの不安は20年間続くし、その後も続くかも知れません。また、精密検査をしたことで重大な合併症を受けるかも知れません。とすると、その健診の検査は受けない方が良かったのではないか?となるわけです。

 例えば、1000人に一人の人がかかる病気があるとします。確率は0.1%ですね。検査をするとその可能性が変化します。検査が陽性(病気がある可能性が高い)となった場合、その可能性がいくらになるのか計算してみましょう。検査の精度は感度と特異度で表されます。ある集団(例えばA市の住民全員)で、あらかじめ別の方法で、その病気の患者さんの数を調べます。そして、その検査を全員に行い以下のような表を作ります。

      病気がある 病気がない
検査陽性    a     b
検査陰性    c     d

 感度は病気がある人のうち検査が陽性になった人の割合(a/a+c)で、特異度は病気がない人のうち検査が陰性だった人の割合(d/c+d)です。
 本来は、検査が陽性(あるいは陰性)だった場合の病気の確率(つまり横)を知りたいわけですが、縦のデータしか出せません。目の前にいる患者さんでは、横の確率は不明です(よって、予測するしかない)。このデータでは、A市民のデータを持ってきていますが、目の前にいる患者さんが同じ確率であるとは限りません。
 しかし、他にデータがなければ、0.1%の可能性とします。そして0.1%だった可能性は、感度、特異度ともに0.9という非常に優秀な検査だったとして、検査が陽性だった場合、0.9%に上昇します(計算法を知りたい人は調べてください)。1000人に一人の確率が100人に一人弱の確率に上昇していますが、99人の人は検査が陽性でもやはりその病気ではありません。0.9%と言う数字が高いと感じるか、低いと感じるか?これは皆さんの感覚にかかっています。そして、100人中99人の人に不安と検査の負担を与えてしまうと言うことです。それでも100人中1人を救うためなのだ!というのが健診の意義なのですが、、、、、、、、

 検査をしても、頻度は低く、検査の意味があるのだろうか?と考えてしまいます。もちろんですが、検査が陰性だと可能性は0.009%に低下し、少ないという意味では、検査前と可能性はあまり変わらないと思います。

 まとめると、もともと頻度の低い病気の検査を健診などで行う意義は低いと言う事です。ただ、画像検査は形として病気の診断が出来ますので、意義が少し違います。内視鏡やCT、エコーなどは定期的に行うことをお勧めします。

 医者は、こんなことを考えながら(細かい計算は毎回しませんが)患者さんとお話ししています。


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インフルエンザの診断をするのは検査キットではなく医者です [医学関連]

 多くの方に知ってもらいたいと思い、記事を書きました。

 タイトルの通りです。現場では色々なトラブルというか、言い合いというか、、、、、、が起こっています。以下のようなことがあります。

 インフルエンザの検査をしないという医師に対して、患者側が「何故しないのか!」
 インフルエンザの検査が陽性であっても、抗インフルエンザ薬を処方しないと言われたので、患者側が「何故薬をくれないんだ!」
 インフルエンザの検査が陰性なのに、薬を出すと言われて、「何故薬を飲まなければならないのか?」

 病気の診断をするのは、簡単なようで実は難しいのです。医師は学生の時から、医師になってからの初期研修はもちろん、一生診断について勉強をし続けています。そして、診断が一番難しいと知っています。実は、検査データが一番くせ者なのです。

 細かいことは一冊本が書けるほどの事なので、一般の方は知らなくても良いですが、検査は異性を顔だけで判断しているようなものだと考えてください。顔が好みだと言うだけで、その人を結婚相手に出来ますか?あるいは、顔が好みじゃないと言うだけで、結婚を申し込まれたのだが断りますか?インフルエンザの診断で、検査をしないのはおかしいとか、結果が陽性なのにうんぬんというのは、人を見た目だけで判断しているのと同じなのです。と言うか、本来熱が出る病気はたくさんありますので、インフルエンザではない人も多くいます。

 よって、診断は医師にお任せ頂ければありがたいです。もちろん、疑問があれば質問をして頂けばお答えできます。

少し解説します。


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H2ブロッカーはピロリ菌の感染診断に影響する? [医学関連]

 ヘリコバクターピロリに感染していると胃がんになりやすいとか、鉄欠乏性貧血の原因ではないかとか色々言われるようになりました。ヘリコバクターピロリに感染しているかどうかを検査する方法は色々あるのですが、最も感度、特異度が高い検査として尿素呼気試験があります。この検査はPPIと呼ばれる胃薬を飲んでいると検査に影響が出て、偽陰性(ピロリ菌がいるのに、いないという結果が出る)となる可能性があり、PPIは2週間以上中止して検査すべきとされています。が、中止できないことも多くて困ります。

 PPIはプロトンポンプインヒビター(proton pump inhibitor)の略で、胃から胃酸を出す最終段階のプロトンポンプと言うものの働きを弱くする薬です。ピロリ菌に対して静菌作用(増殖はしなくなるが死んではいない。検査するが分からしたら、かくれんぼしているような状態)を持っています。

 よって、どうしてもピロリ菌を検査したくて、PPIを辞められない患者さんに対しては以下の二つの方法があります。

 尿素呼気試験以外の方法でピロリ菌の検査をする。
 PPIを別の薬(多くはH2ブロッカー)に変更する。

 PPIをH2ブロッカーという別の胃酸を抑える薬に変えるのが結構簡単なので、好んで行っていますが、実はH2ブロッカーもピロリの感染診断に影響を与えるかも知れないのだそうです。知らなかった、、、、、、、

詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。


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「骨折はありませんね」と言えなくて済みません。 [医学関連]

 先日日曜日の日直(休日の昼間に診療を担当することをそう言います)をしている時に、骨折疑いの人がたくさん来られました。レントゲンを撮っても異常がなかったのですが、「骨折の否定を非専門医がしてはいけない」と研修医の時に習いましたので、全員整形外科に行ってもらいました。

 ほぼ全員、骨折の疑い、あるいは骨折で治療しますとお返事を戴きました。明らかに折れていると書かず、疑わしいとかレントゲン撮り直してもはっきりしないなどとお返事いただき、私に配慮してくださる先生方に感銘を受けました。いい専門医の先生に紹介して良かった。

 ちなみに、骨折で一番あてになる徴候は痛みなのだそうです。レントゲンが全てと思っている方もおられると思いますが、レントゲンで写らない骨折(ひびも骨折です)も多くあります。

 以前勤めていた病院では、CT撮っても異常がなく、その病院のやや非力なMRIでも異常がなく、別の病院のMRIでやっと骨折が分かったと言う事もありました。手の舟状骨という骨の骨折でした。冗談だと思いますが、相談した整形外科の先生は、「レントゲンでもCTでも異常がないと思ったけど、木村先生が折れているかもと言われるからMRIまで撮ったんですが、異常がないので、大きな病院に紹介します」と言われました。

 なので、病院を受診して、骨折がないとは言えないと言われて不満に思わないでくださいね。

 「○○がない」と言うことはなかなか困難なのです。論理学的にも、例えば宇宙人はいないと言うことは困難だと聞いています。こちらのページにもサンタクロースがいないと言うことは論理学的に不可能だと書かれています。

 恋人がサンタクロースではないと言うことも困難だと思います、、、、、、、、、たぶん。


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妊娠中に破傷風トキソイドを打っても良いのか? [医学関連]

 以前の破傷風の記事にコメントを戴いたので、再度記事をアップします。質問された方の希望により質問文は公開しておりません。妊娠中にちょっとした怪我をして、産婦人科で相談したのですが、外科に行けと言われ、外科では消毒だけしてもらい、皮膚科に行けと言われたと言う事です。破傷風のワクチンについて誰もきちんと理解をしていないという事が分かりますね。私も完全に知っているわけではありませんが、頑張って勉強しなければと思いました。

 結論から言うと、妊娠中に破傷風トキソイドを打っても問題ありません。というか、アメリカの資料では、毎回妊娠時にワクチンを打つように推奨されています。日本にはないようですが、Tdapという種類のワクチンです。

 Tは破傷風、Dはジフテリア、Pは百日咳です。aは知らなくて良いです(と言うか私も知らない)が百日咳のワクチンのタイプです。wと言うのもあるようですが、現在はaPしか作られていません。Tdapの小文字は、そのワクチンの量が少ない物で、大人になるとワクチンの量は少なくて良いようです。よって、Tdapとは、破傷風に関しては子供と同じ量のワクチンが入っているが、ジフテリアと百日咳は少なめの三種混合ワクチンだという事です。

 こちらの資料を読んでいただけば良いのですが、長文かつ英語なので、、、、、、、「Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)」という名前の資料で、日本語にすれば「アメリカにおける、ワクチンによる百日咳、破傷風、ジフテリアの予防:アメリカ予防接種諮問委員会の推奨」です。アメリカのCDCと言うお役所が出しています。日本語にすれば、アメリカ疾病管理予防センターという物で、厚生労働省みたいなものでしょう。
 CDCがこう言っていると言えば、水戸のご老公様が言ったかのような権威のあるお役所です。本当に信じて良いのかは疑問を呈している人がいますが、まあ、私はははーっ!となります。以下の先生はCDCガイドラインが大好きで、三度の飯より大好きな先生のようです。


CDCガイドラインの使い方 感染対策: 誰でもサッとできる! (You Can Do it!)

CDCガイドラインの使い方 感染対策: 誰でもサッとできる! (You Can Do it!)

  • 作者: 矢野 邦夫
  • 出版社/メーカー: メディカ出版
  • 発売日: 2019/02/14
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 以下のように書かれています。ACIPは米国予防接種諮問委員会のことです。

 ACIP recommends that providers of prenatal care implement a Tdap immunization program for all pregnant women. Health care personnel should administer a dose of Tdap during each pregnancy, irrespective of the patient’s prior history of receiving the vaccine.

Guidance for Use

 Tdap should be administered between 27 and 36 weeks’ gestation, although it may be administered at any time during pregnancy. Available data suggest that vaccinating earlier in the 27–36 week time period will maximize passive antibody transfer to the infant.

 Tdap may be simultaneously administered with an inactivated influenza vaccine to pregnant women.

 If a woman did not receive Tdap during her current pregnancy and did not receive a prior dose of Tdap ever (i.e., during adolescence, adulthood, or a previous pregnancy), then Tdap should be administered immediately postpartum. If a woman did not receive Tdap during her current pregnancy but did receive a prior dose of Tdap, then she should not receive a dose of Tdap postpartum.


日本語がいい方はこちら


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どんな資源にも限りがあります。セファゾリンの供給不足について。 [医学関連]

 セファゾリンという点滴の抗菌薬が使えなくなっています。

 理由は色々ですが、原料となる薬を作っている会社が、その原料となる薬、原薬を作らなくなったのが大きな原因のようです。私も知りませんでしたが、多くの薬は原薬という物をどこかから(外国の会社が多いようです)買って作る事が多いんだそうです。そして、その原薬を作っている会社はそれほど数が多くなく、その会社が作るのを辞めてしまうと、世界中の国が困るという事です。

 他の理由としては、セファゾリンという抗菌薬をいくら売っても、もうけがあまりないのだそうで、そう言う薬を私企業が売り続けるかと言えば、、、、、、、

 セファゾリンという抗菌薬は私が生まれて初めて処方した薬です。最も基本的な薬の一つで、日本中で相当沢山の量が使われています。

 そのセファゾリンが手に入らなくなるとしたら、一体どうなるのか?と言うことを今回は書いておきます。

 点滴の抗菌薬が必要だと判断し、セファゾリンが良いだろうと考えても、セファゾリンが使えなかったら、別の薬になりますよね。当然ですが、別の薬も突然沢山の注文が入れば、製造が追いつきません。多くの抗菌薬がなかなか手に入らなくなっているのだそうです。点滴がダメなら飲み薬でもないよりは、、、、、、と言うことになり、飲み薬の抗菌薬も使えなくなるかも知れません。

 よって、セファゾリンの供給が再開するまでの最低ここ数ヶ月は抗菌薬の使用が制限される事になります。普段抗菌薬の適正化に興味がない医師であっても、興味を持って、必要ない人への抗菌薬投与は控えざるを得ない状態になったのです。

 つまりこういう事です。

 「風邪をひいてしまいました。いつもの抗生物質をお願いします」と言っても、出してもらえなくなります。

 「いつも出してくれたじゃないですか!」と言っても、「もともと無意味だったし、今抗菌薬が手に入りにくい状態なんだよね、、、、、、」と言われるかも知れません。

 医師は患者さんの言うことを鵜呑みにしているわけではありません。常に耐性菌のこととか、こう言った有限な資源の有効活用について考えているのです。

 セファゾリンの供給が停止したことは、多くの患者さんに不利益が及ぶ可能性もありますが、もっと多くの患者さんに不利益を及ぼす可能性がある抗菌薬の不適切使用について、多くの人が考えるきっかけになって良かったのかも知れません、、、、、、、と誰かが言っていました。

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急に血圧が上がると脳梗塞を起こしやすいのか? [医学関連]

 このブログでもよく取り上げていますが、患者さんの血圧が高くなると心配になる人が多いです。例えば、昼は血圧が130ぐらいだったのが、夜に測ったら200あったとします。心配だから診て欲しいと看護師さんから連絡があったり、患者さんが受診したいと電話してきたりします。

 しかし、血圧が高いだけであれば、少なくともその日の夜は問題ありません。血圧が長期間(何週間も)のは問題となる恐れがありますが、今だけ高いのは問題ありません。

 例えば、脳卒中を起こすのではないか?と言う不安が出てきますが、例えばこちらのリンクをお読みください。こちらには、血圧が上がったために脳梗塞を起こすと言う証拠はないと書かれています。
 もちろんですが、起こさないと言うエビデンスもないのですが。現在のところ血圧が高いだけで大きな問題になる事はありませんので、血圧を下げる事もしません。

 そもその夜中に血圧を測る事さえしなければ、、、、、、、、と当直の時には思います。が、御心配であればいつでも御相談ください。

 また、息が苦しくて血圧が高いとか、頭が痛くて血圧が高いとか、そういう場合には緊急受診が必要ですので、その場合にも遠慮なく病院を受診してくださいね。

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さっさとゾフルーザ出せや!と言われた時に医者が考えていること [医学関連]

 そろそろインフルエンザもピークを過ぎたと言われているようですが、まだまだインフルエンザにかかる方はおられます。そしてソフルーザという新薬の記事は世の中にあふれています。きっと患者さんはインフルエンザと診断されたら、このゾフルーザという薬を出してもらえると信じて病院を受診するのだと思います。しかし、処方しない医師もいますし、そもそもゾフルーザを採用していない(病院に置いてない)病院もあります。何故こんなことが起こるのか、医師側の本音を書いてみます。患者さんの気持ちに寄り添うのはもちろん大切ですが、医師は何を考えて日々働いているのかを是非知ってください。

 たまには、患者さん側から医師の気持ちに少しでも寄り添って頂ければ嬉しいです。

 インフルエンザの患者さんに治療が必要かどうか?と言う事も今まで何度か書いてきましたが、ここではそれについては述べません。なぜなら長くなるからです。

 と言う事で、熱が出て喉が痛くて病院を受診したところ、、、、、、

 イケメン医師 「インフルエンザの可能性が高いですね。」
 患者 「今話題のゾフルーザという薬を出してもらえるのですね!」
 イケメン医師 「いえ、タミフルが良いと思いますので、タミフルをお出しします。5日間朝晩1錠ずつ飲んでくださいね。そして、熱が下がってから二日以上は出来るだけ外出は控えてください。もちろん会社に行ってはいけません。」
 豹変した患者 「何だって!何でゾフルーザ出さへんのや!!」

 患者さんは申し訳ないですが、たぶん自分のことしか考えていません。もちろん、それで良いです。ゾフルーザの方が早く熱が下がると聞いているし、1回飲んだだけで良いと聞いている。良いことばかりじゃないか!早く熱が下がれば楽になるし、仕事にも早く行けるじゃないか!!

 しかし、医師はそれも大切だとは認識しつつも、別のことも考えています。

まず医師法から。


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救急車と消防車を同時に見かけたら [医学関連]

 皆さんは救急車と消防車が同じ方向へ向かってサイレンを鳴らして走って行くのを見たことがありますか?火事の現場でけが人が出ているんだなと思うかも知れません。確かにそのような場合もあります。

 しかし、PA連携というものの場合があります。PA連携とはこちらのページを参考にして戴くと良いですが、消防車と救急車が連携して救助にあたることです。つまり重症な患者さんの現場に向かうんだなと思ってください。

 救急隊の方は原則3人で活動します。医療ドラマを見ていただけば分かりますが、救急の現場には多くのスタッフ(ドラマでは美男美女、実際は、、、、、、、、)がいます。それだけの人が必要なのです。しかし、救急隊は3人で少なすぎますので、応援を呼ぼうという事です。消防隊の方も基本的な救助の方法は学んでいますので、協力して少しでも早く患者さんを病院へ運ぼうという努力の賜です。

 リンク先にも書いてありますが、消防隊が先に現場に着くこともあります。消防署によっては1時間に1件以上の救急要請がある場合もあります。救急要請が1件あれば、救急隊の方たちは平均して1時間消防署を離れます。1時間に1件以上の要請があれば、つまり消防署に戻れないという事で、食事はもちろんトイレも行けません。どうしても必要な場合には、外で済ます必要があります。よってコンビニによったり、病院に搬送した後に病院で済ませたりしています。

 多くの人の努力によって、我々の生活は成り立っているんだと理解していただくとともに、消防隊、救急隊の方を見かけたらねぎらいの言葉をかけてあげてください。もし、コンビニなどで見かけてもコンビニで休んでいるんじゃない!などと怒らないようにしてくださいね。また、病院の待合室などに座っていることもありますが、休んでいるのではなく、色々な事務手続きをしているので、こちらも怒らないでくださいね。

ちなみに、無理矢理アンガーマネージメントに繋げてみます。


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