昨日の症例報告をStewart法で解析 [医学関連]
昨日の患者さんをStewart法で解析してみます。やり方はまだよく分かっていないのですが、以下の本に従いました。
まずナトリウムとクロールは血液生化学検査のデータを用います。
（1）Na-CLを求めます。
Na-CL＝137−97＝40
正常値は36程度なので上昇しています。また40以上は通常代謝性アルカローシスがあると考えます。こちらの文献をご覧ください。
（2）SID（strong ion difference：強イオン差）を求めます。
SID＝HCO3＋2.8×Alb（g/dL）＋0.6×リン（mg/dL）
SID＝19.56で低下しています（リンは正常の3と考えました。上がっている可能性も高いですが、0.6をかけるので、6だったとして2弱上昇するのみです）。
（3）SIDギャップを求めます。
SIDギャップ＝Na-CL−SID＝20.44
正常値は±2程度で、こんな増えているのは初めて見ました。これは酸の増加を示します。これだけで酸の増加による代謝性アシドーシスと診断できます。
（4）PCO2の評価
PCO2＝HCO3＋15
PCO2＝HCO3＋15＝8.8＋15＝23.8
測定値の19.6より高いので呼吸性アシドーシスがあると考えます。これについては色々意見があるとは思いますが、本の中ではどの計算をしても大きな差はないと書かれています。
（5）アルブミンとリンを評価
アルブミンが低ければ代謝性アルカローシス、リンが低ければ代謝性アルカローシスがあります（どちらも高ければ代謝性アシドーシスと考えます）。この方は低アルブミン血症があるので、代謝性アルカローシスがあります。リンは測定されていないので、評価不能です。
（6）CLを補正
補正CL＝CL×140÷Na
補正CL＝97×140÷137＝99
CLが低いです。SIDもCLも低い場合の解釈は書かれていないのですが、酸の増加によるものだと思います。SIDが高くCLが低い場合には代謝性アルカローシスです。もしかしたら、代謝性アルカローシスもあるのかもしれません。
Stewart法には入っておりませんが補正HCO3（HCO3＋AG−12）を求めると31となるため、代謝性アルカローシスもあると考えて良いのでしょう。
上記より
・酸の増加による代謝性アシドーシス
・低アルブミン血症による代謝性アルカローシス
・CL欠乏による代謝性アルカローシス
・呼吸性アシドーシス
となります。
血液ガス分析のデータ（Na130、CL109）を使ってみます。
（1）Na-CL 21で低く、代謝性アシドーシス（AG非上昇型）が疑われます。
（2）SID 19.56です（NaとCLが入っていないので変化なしです）。
（3）SIDギャップ 1.44で正常です。酸の増加はないと判断されます。
（4）（5） 変わりありません。
（6）補正CL＝109×140÷130＝117でCLが高いです。CL高値の代謝性アシドーシスがあります。
上記より
・希釈によるアシドーシス
・CL過剰によるアシドーシス
・低アルブミン血症による代謝性アルカローシス
・呼吸性アシドーシス
となります。酸の増加が消えて、CL過剰になってしまいますが、激しいアシドーシスであることに変化はありません。
血液ガスは難しいです。このStewart法はなかなか理解に苦しみます。紹介させて頂いた本を5回ほど読みましたが、まだ理解できません。7回以上読むべきと言う主張を最近聞いたので、あと2回は頑張ります、、、、、、、知らんけど。
それから、これを最初に言っちゃあおしまいよってことなので、書きませんでしたが、Anion gapは乳酸アシドーシスを正確に予想できるかと言えば、そうではありません。例えばこちらの論文には、AGが12以上、あるいは16以上という基準を用いても乳酸が4mmol/L以上ある患者さんの40から70％を見逃したと記載されています。ごちゃごちゃ言ってAG計算するより乳酸を直接測ったら良いじゃん（というか今乳酸が測れない血液ガス分析装置は、、、、、、です）と言うことになります。
酸塩基平衡の考えかた: 故(ふる)きを・温(たず)ねて・Stewart
- 作者: 丸山 一男
- 出版社/メーカー: 南江堂
- 発売日: 2019/02/23
- メディア: 単行本
まずナトリウムとクロールは血液生化学検査のデータを用います。
（1）Na-CLを求めます。
Na-CL＝137−97＝40
正常値は36程度なので上昇しています。また40以上は通常代謝性アルカローシスがあると考えます。こちらの文献をご覧ください。
（2）SID（strong ion difference：強イオン差）を求めます。
SID＝HCO3＋2.8×Alb（g/dL）＋0.6×リン（mg/dL）
SID＝19.56で低下しています（リンは正常の3と考えました。上がっている可能性も高いですが、0.6をかけるので、6だったとして2弱上昇するのみです）。
（3）SIDギャップを求めます。
SIDギャップ＝Na-CL−SID＝20.44
正常値は±2程度で、こんな増えているのは初めて見ました。これは酸の増加を示します。これだけで酸の増加による代謝性アシドーシスと診断できます。
（4）PCO2の評価
PCO2＝HCO3＋15
PCO2＝HCO3＋15＝8.8＋15＝23.8
測定値の19.6より高いので呼吸性アシドーシスがあると考えます。これについては色々意見があるとは思いますが、本の中ではどの計算をしても大きな差はないと書かれています。
（5）アルブミンとリンを評価
アルブミンが低ければ代謝性アルカローシス、リンが低ければ代謝性アルカローシスがあります（どちらも高ければ代謝性アシドーシスと考えます）。この方は低アルブミン血症があるので、代謝性アルカローシスがあります。リンは測定されていないので、評価不能です。
（6）CLを補正
補正CL＝CL×140÷Na
補正CL＝97×140÷137＝99
CLが低いです。SIDもCLも低い場合の解釈は書かれていないのですが、酸の増加によるものだと思います。SIDが高くCLが低い場合には代謝性アルカローシスです。もしかしたら、代謝性アルカローシスもあるのかもしれません。
Stewart法には入っておりませんが補正HCO3（HCO3＋AG−12）を求めると31となるため、代謝性アルカローシスもあると考えて良いのでしょう。
上記より
・酸の増加による代謝性アシドーシス
・低アルブミン血症による代謝性アルカローシス
・CL欠乏による代謝性アルカローシス
・呼吸性アシドーシス
となります。
血液ガス分析のデータ（Na130、CL109）を使ってみます。
（1）Na-CL 21で低く、代謝性アシドーシス（AG非上昇型）が疑われます。
（2）SID 19.56です（NaとCLが入っていないので変化なしです）。
（3）SIDギャップ 1.44で正常です。酸の増加はないと判断されます。
（4）（5） 変わりありません。
（6）補正CL＝109×140÷130＝117でCLが高いです。CL高値の代謝性アシドーシスがあります。
上記より
・希釈によるアシドーシス
・CL過剰によるアシドーシス
・低アルブミン血症による代謝性アルカローシス
・呼吸性アシドーシス
となります。酸の増加が消えて、CL過剰になってしまいますが、激しいアシドーシスであることに変化はありません。
血液ガスは難しいです。このStewart法はなかなか理解に苦しみます。紹介させて頂いた本を5回ほど読みましたが、まだ理解できません。7回以上読むべきと言う主張を最近聞いたので、あと2回は頑張ります、、、、、、、知らんけど。
それから、これを最初に言っちゃあおしまいよってことなので、書きませんでしたが、Anion gapは乳酸アシドーシスを正確に予想できるかと言えば、そうではありません。例えばこちらの論文には、AGが12以上、あるいは16以上という基準を用いても乳酸が4mmol/L以上ある患者さんの40から70％を見逃したと記載されています。ごちゃごちゃ言ってAG計算するより乳酸を直接測ったら良いじゃん（というか今乳酸が測れない血液ガス分析装置は、、、、、、です）と言うことになります。
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