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低ナトリウム血症を示していたのに、本当は高ナトリウム血症だった症例 [医学関連]

 数日前からの続きです。今回はこちらの症例報告を紹介します。文献のケース4です。

 簡単に書くと、糖尿病性ケトアシドーシスで来院された患者さんが低ナトリウム血症を示していたのだが、本当は著明な高ナトリウム血症であったというものです。

 6歳の男児。糖尿病で治療中だった。腹痛と嘔吐が2週間続き、意識障害をきたしたため来院。明らかな脱水所見(これはhypovolemiaと思います。文献にはdehydrationとあるのですが)あり。
 来院時の血液検査でNa86、K2.7、BUN18、クレアチニン6.3、血糖666mg/dL、浸透圧415mmol/L。生理食塩水の点滴、インスリン投与で治療を開始ししたが、33時間後に脳出血を起こして死亡。
 初診時の採血で総コレステロールが1598mg/dLと著明に上昇していたが、これと低ナトリウム血症の関連について考慮されなかった。


 人のあら探しをするのは簡単ですし、著明な高コレステロール血症の患者さんは血栓を作ったり血管がボロボロだったりして死亡は避けられなかったのかも知れません(40年も前の文献ですし)。しかし、色々学べることを考えてみましょう。

・初期輸液
 生理食塩水で開始するのは問題ないでしょう。2週間も調子が悪い人は食べられていないでしょうし、高血糖による浸透圧利尿で循環血液量は減っているはずです。高ナトリウム血症であったとしてもナトリウムは不足しています。
 もちろん生理食塩水ではなく、乳酸リンゲル液などでもいいです。まずば細胞外液補充液、つまり晶質液crystaloidでバイタルサインの安定化ですね。
・血糖が高い場合、どのぐらいNaが下がるのかチェック
 血糖が高いからナトリウムが低いんだろうと思うのはいいですが、どのぐらい下がるのかはチェックしたいですね。人間は病気を一つしか持ってはいけないという法律はありませんから、血糖以外にナトリウムを下げる原因があるかも知れません。
 前回記載したとおり、血糖が100上がるとNaが2程度下がる(1.6という意見もありますが、どっちみち正確ではありません。血糖の60上昇でNa1低下という意見もあります)と覚えておけば、この患者さんは血糖が500程度しか上がっていませんから、ナトリウムは下がっても最大10程度です。つまり130ぐらいにしかなりません。Naが86は下がりすぎだと認識し、別の原因を探すべきでした。
・偽性低ナトリウム血症を必ず除外しましょう
 低ナトリウム血症を見たら、必ず偽性低ナトリウム血症を除外したいですね。総蛋白と総コレステロールは???と思うようにしましょう。あるいは、血液ガスのナトリウムのデータをみれば偽性低ナトリウム血症はありません。
・浸透圧が大切です。
 ナトリウムが低くなって問題なのは細胞内に水分が移動し、特に脳浮腫を起こすことです。これは浸透圧(厳密に言えば張度)が大切で、ナトリウムが低い場合には張度が低い(ナトリウムが高い場合には、張度が正常と言うことはないと思いますので、低ナトリウムの時だけ張度を考えれば良いでしょう)のが問題です。しかし、この患者さんは逆に浸透圧が高く、何か変です。高血糖でも浸透圧が上がりますが、次の浸透圧ギャップで検討します。
・浸透圧ギャップを計算しましょう。
 浸透圧をオーダーしたら、必ず浸透圧ギャップを計算すべきです。こちらで解説していますのでご覧ください。浸透圧はNaと血糖、BUNで計算し、予想できます。アプリもありますし、覚え方は「文IIはブスいや」です。
 この患者さんでは、予想浸透圧は213.4となり浸透圧ギャップは200近いです。例えばエタノールをたくさん飲んだと考えたとしても(6歳ですが)、予想血中濃度は920mg/dL(エタノールの分子量46×0.1を浸透圧ギャップにかけます)となり、あり得ない状況です。血糖の上昇による浸透圧の上昇とは言えません。
・張度を考えましょう
 張度は浸透圧からBUNの影響を除いたものです。この患者さんではBUNは上昇していませんから、張度もかなり高いと考えなければならず、浸透圧低下による脳浮腫より、浸透圧上昇による脳の虚脱を考えなければなりません。よって、浸透圧の低下を目差す必要があった(実際に途中でハーフセリンに変えています)のでしょうね。

 色々勉強しなければならないことは多いですが、常に基本に忠実にありたいです。検査の異常を見つけたら、まずテクニカルエラーではないか、そしてこの病態でこれぐらいの異常が出るのか?と考えるようにしましょう。

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