ガイドラインは作られた理由を理解しましょう [医学関連]
前回の記事の関連です。
今世の中には様々なガイドラインが存在していて、ガイドラインを知らないと医療が出来ない時代になっています。
簡単に言えば、ガイドラインとは、以下のような物です。日本合コン医学会のガイドライン（架空のガイドラインです）にはこうあります。
合コンでは一番左に座ることを推奨する（推奨度低、エビデンスレベル未確定）。
これを見て、そうか！合コンでは一番左か！と考えてしまいますが、何故そう言うガイドラインになったのか、そして、推奨度などはどうなのかを気にします。ガイドラインには必ず解説文があります。それを見てみましょう。
人間は視線を左から右へと移動させる傾向がある。合コンでも相手を左（自分から見たら右）から右へとみていく。
また、人間は最初と最後はよく覚える傾向にある。
よって、合コンでは一番最後に視界に入る一番左に座るのが最も印象に残り、成功率（性交率）が高いと考えられる。
なるほどと思う部分もあれば、絶対そうとは言えないんじゃないの？と言う事もあります。
ある先生が言われていましたが、某CDCのガイドラインは、研究者ばかりのメンバーが会議室で作成しており、現場の人はほとんどいないそうです。事件は現場で起きてるんだ！と言う名台詞（もう古い？）があるように、論文だけで全てが決まるはずがありません。
また、10対10の席であれば、一番右に超美人がいたら、きっと一番左にいたら話も出来ず成功しません。印象に残るのは最初と最後とあるのに、何故最初は採用しないの？と言う疑問もあります。
また、合コンは毎回条件が変わります。席替えだってあるでしょう。よって、ガイドラインが全てではありません。その都度様々な知識と経験を駆使するのがプロという物です。
今世の中には様々なガイドラインが存在していて、ガイドラインを知らないと医療が出来ない時代になっています。
簡単に言えば、ガイドラインとは、以下のような物です。日本合コン医学会のガイドライン（架空のガイドラインです）にはこうあります。
合コンでは一番左に座ることを推奨する（推奨度低、エビデンスレベル未確定）。
これを見て、そうか！合コンでは一番左か！と考えてしまいますが、何故そう言うガイドラインになったのか、そして、推奨度などはどうなのかを気にします。ガイドラインには必ず解説文があります。それを見てみましょう。
人間は視線を左から右へと移動させる傾向がある。合コンでも相手を左（自分から見たら右）から右へとみていく。
また、人間は最初と最後はよく覚える傾向にある。
よって、合コンでは一番最後に視界に入る一番左に座るのが最も印象に残り、成功率（性交率）が高いと考えられる。
なるほどと思う部分もあれば、絶対そうとは言えないんじゃないの？と言う事もあります。
ある先生が言われていましたが、某CDCのガイドラインは、研究者ばかりのメンバーが会議室で作成しており、現場の人はほとんどいないそうです。事件は現場で起きてるんだ！と言う名台詞（もう古い？）があるように、論文だけで全てが決まるはずがありません。
また、10対10の席であれば、一番右に超美人がいたら、きっと一番左にいたら話も出来ず成功しません。印象に残るのは最初と最後とあるのに、何故最初は採用しないの？と言う疑問もあります。
また、合コンは毎回条件が変わります。席替えだってあるでしょう。よって、ガイドラインが全てではありません。その都度様々な知識と経験を駆使するのがプロという物です。
一酸化炭素中毒を疑ったら否定しないようにしましょう [医学関連]
まじめな内容はこちらのnoteに書きましたのでご覧ください。
一酸化炭素中毒は比較的多い中毒で、不完全燃焼が起これば容易に発症します。一酸化炭素は酸素の200倍近くヘモグロビンという酸素を運ぶタンパク質と結合しやすいそうです。少量の一酸化炭素でも死に到る可能性があります。密閉された空間で起こるような印象がありますが、例えばバーベキューを外でしていて発症したという例もあります。
よって、それほどまれではなく、重大な疾患ですので、疑ったら直ぐ治療しなければなりません。救急現場で出来るのは酸素投与ぐらいですが、酸素をするだけで一酸化炭素の排泄がかなり促されます。酸素投与しか出来ないという感じではなく、最高の治療をしている！という感じです。
救急隊の方は現場で焦げた臭いがしたら、一酸化炭素中毒を疑って酸素を投与して病院へ搬送するのが原則です。是非お願いします。
しかし、そうしない人が一定数います。
一酸化炭素中毒は比較的多い中毒で、不完全燃焼が起これば容易に発症します。一酸化炭素は酸素の200倍近くヘモグロビンという酸素を運ぶタンパク質と結合しやすいそうです。少量の一酸化炭素でも死に到る可能性があります。密閉された空間で起こるような印象がありますが、例えばバーベキューを外でしていて発症したという例もあります。
よって、それほどまれではなく、重大な疾患ですので、疑ったら直ぐ治療しなければなりません。救急現場で出来るのは酸素投与ぐらいですが、酸素をするだけで一酸化炭素の排泄がかなり促されます。酸素投与しか出来ないという感じではなく、最高の治療をしている！という感じです。
救急隊の方は現場で焦げた臭いがしたら、一酸化炭素中毒を疑って酸素を投与して病院へ搬送するのが原則です。是非お願いします。
しかし、そうしない人が一定数います。
アセチルシステイン内服液は初回0.8mL/kg（体重50kgなら2本）投与しましょう [医学関連]
先に結論を書いておきます。アセチルシステイン内服液17.6％を投与する場合、
初回 0.8mL/kg（体重50kgならほぼ40mL、つまり2本）
その後 0.4mL/kg（体重50kgなら20mL、つまり1本）
投与しましょう。
初回 0.8mL/kg（体重50kgならほぼ40mL、つまり2本）
その後 0.4mL/kg（体重50kgなら20mL、つまり1本）
投与しましょう。
酸素マスクで酸素を投与中の患者さんの吸入酸素濃度 [研修医教育]
ずいぶん更新していませんでしたが、元気に活動しています。心配してくださっている方（いないかな）がいたらすみません。
新しい記事は、こちらのnoteに書きましたのでご覧ください。
ブログの更新ってなかなか時間がないと出来ないのか、毎日更新していた時は元気だったのか、よく分かりませんが、不定期にアップしていきます！
新しい記事は、こちらのnoteに書きましたのでご覧ください。
ブログの更新ってなかなか時間がないと出来ないのか、毎日更新していた時は元気だったのか、よく分かりませんが、不定期にアップしていきます！
2回目のアミオダロンは4〜5分後に打ちましょう、、、、、、、たぶん。 [CPRの基礎]
こちらの記事のアップデートです。
アミオダロンは初回300mgを投与し、2回目は150mgを投与、3回目の投与はない等と書かれているのですが、その投与間隔について記載がなかなか見つかりません。前回の記事では4分ごとに投与しましょう（私見）と書きました。5年弱経ち、ガイドラインもアップデートしているので記事も新しくしますが、結論はほぼ同じです。
日本のガイドラインには以前と同じく記載がありません。
ヨーロッパのガイドラインも変化はなく、3回目の除細動後に1回目のアミオダロン300mgを投与し、5回目の除細動後に二回目の150mgを投与するとあります（P.118）。ちなみに、アドレナリンは3番目のショック後とあって、ヨーロッパのガイドラインはアドレナリンとアミオダロンを同時にいくみたいです（threeとthirdと表現が変えてあるのですが意味があるのでしょうか？）。
・Give amiodarone 300mg IV(IO) for adult patients in cardiac arrest who are in VF/pVT after three shocks have been administered.
・Give a further dose of amiodarone 150mg IV(IO) for adult patients in cardiac arrest who are in VF/pVT after five shocks have been administered.
・Give adrenaline 1mg IV(IO) after the 3rd shock for adult patients in cardiac arrest with a shockable rhythm.
AHAは新しいACLSのテキストが現在手元にありませんので、明後日アップデートします。
そして、他のサイトも色々調べてみましたが、その結論として4〜5分後になりました。こちらのnoteに色々追加で書いたので気になる方はnoteをご覧ください。
アミオダロンは初回300mgを投与し、2回目は150mgを投与、3回目の投与はない等と書かれているのですが、その投与間隔について記載がなかなか見つかりません。前回の記事では4分ごとに投与しましょう（私見）と書きました。5年弱経ち、ガイドラインもアップデートしているので記事も新しくしますが、結論はほぼ同じです。
日本のガイドラインには以前と同じく記載がありません。
ヨーロッパのガイドラインも変化はなく、3回目の除細動後に1回目のアミオダロン300mgを投与し、5回目の除細動後に二回目の150mgを投与するとあります（P.118）。ちなみに、アドレナリンは3番目のショック後とあって、ヨーロッパのガイドラインはアドレナリンとアミオダロンを同時にいくみたいです（threeとthirdと表現が変えてあるのですが意味があるのでしょうか？）。
・Give amiodarone 300mg IV(IO) for adult patients in cardiac arrest who are in VF/pVT after three shocks have been administered.
・Give a further dose of amiodarone 150mg IV(IO) for adult patients in cardiac arrest who are in VF/pVT after five shocks have been administered.
・Give adrenaline 1mg IV(IO) after the 3rd shock for adult patients in cardiac arrest with a shockable rhythm.
AHAは新しいACLSのテキストが現在手元にありませんので、明後日アップデートします。
そして、他のサイトも色々調べてみましたが、その結論として4〜5分後になりました。こちらのnoteに色々追加で書いたので気になる方はnoteをご覧ください。
口呼吸の人でも経鼻カニュラで問題ありません。 [看護師さんへ]
こちらの記事のアップデートです。今回は文献を追加して大幅に変わっています。が、結論は変わりません。
口呼吸とか関係なく、経鼻カニュラを使って良いです。
SpO2などが上がらないのは、口呼吸のせいではないと考えましょう。
この問題は特に看護師さんの中で重要な問題のようで、定期的にあちこちでディスカッションを見つけます。経鼻カニュラの方が、酸素マスクよりも患者さんには不快でないため、出来ればカニュラで行きたいという風に考えておられるのでしょう。酸素が低けりゃマスクにしたら良いじゃないの？と思う私はダメ医者です。
酸素1L/分という量は印象的に少ないと感じます（私だけ？）。しかし、ペットボトル1Lって結構大きいですよ。60分経てば、60L！患者さんのいる部屋の酸素濃度は高くなっているのではないでしょうか？そう言う意味でも口から呼吸していても大丈夫そうです。
また、こちらのサイト（英語済みません）に書かれていますが、口呼吸をしている人はなぜ口呼吸なのか？を考えるべきでしょうね。鼻の治療をした方が良いかも知れません。
それから、そもそも経鼻カニュラは、吸入酸素濃度が安定せず、厳密な吸入酸素濃度を保つことが出来ません。よって、患者さんの酸素（SpO2など）が低ければ、酸素投与量を増やしたり、別の器具で酸素を投与すべきです。経鼻カニュラ1L/分にこだわる意義はあまりありません。CO2ナルコーシスはまれですし、迷信だと考えてください（別に記事を書いています）。
理論は色々ですが、じゃあ実際どうなんだということで、こちらの文献をご覧ください。
口呼吸とか関係なく、経鼻カニュラを使って良いです。
SpO2などが上がらないのは、口呼吸のせいではないと考えましょう。
この問題は特に看護師さんの中で重要な問題のようで、定期的にあちこちでディスカッションを見つけます。経鼻カニュラの方が、酸素マスクよりも患者さんには不快でないため、出来ればカニュラで行きたいという風に考えておられるのでしょう。酸素が低けりゃマスクにしたら良いじゃないの？と思う私はダメ医者です。
酸素1L/分という量は印象的に少ないと感じます（私だけ？）。しかし、ペットボトル1Lって結構大きいですよ。60分経てば、60L！患者さんのいる部屋の酸素濃度は高くなっているのではないでしょうか？そう言う意味でも口から呼吸していても大丈夫そうです。
また、こちらのサイト（英語済みません）に書かれていますが、口呼吸をしている人はなぜ口呼吸なのか？を考えるべきでしょうね。鼻の治療をした方が良いかも知れません。
それから、そもそも経鼻カニュラは、吸入酸素濃度が安定せず、厳密な吸入酸素濃度を保つことが出来ません。よって、患者さんの酸素（SpO2など）が低ければ、酸素投与量を増やしたり、別の器具で酸素を投与すべきです。経鼻カニュラ1L/分にこだわる意義はあまりありません。CO2ナルコーシスはまれですし、迷信だと考えてください（別に記事を書いています）。
理論は色々ですが、じゃあ実際どうなんだということで、こちらの文献をご覧ください。
メトヘモグロビン血症と原因を追及する事の大切さ [研修医教育]
最近某大学病院で井戸水によるメトヘモグロビン血症が出たとのことで話題になっていますね。
今回興味深い症例報告を見つけたので紹介します。こちらの論文をまずお読みください（日本語なのでご安心を）。
メトヘモグロビン血症について解説されていて分かりやすいです。私は一度も診たことはありませんが、局所麻酔薬などでも起こり得るそうですので、内視鏡検査の時など案外発生しているのかも知れません。
引用させていただいた文献は、病気の原因を追求せずに継続的な治療を行った医師がいて、それを他科の先生がたまたま診て、原因が分かって術後治療が不要になったというものです。
10年ほど前より原因不明の低酸素血症に対して在宅酸素療法をされていた患者さんが、股関節の手術を受けた際、SpO2とSaO2に乖離があるため変だと思った麻酔の先生により、術中にメトヘモグロビン血症と診断がつき、術後在宅酸素療法が不要となったというのです。
今回興味深い症例報告を見つけたので紹介します。こちらの論文をまずお読みください（日本語なのでご安心を）。
メトヘモグロビン血症について解説されていて分かりやすいです。私は一度も診たことはありませんが、局所麻酔薬などでも起こり得るそうですので、内視鏡検査の時など案外発生しているのかも知れません。
引用させていただいた文献は、病気の原因を追求せずに継続的な治療を行った医師がいて、それを他科の先生がたまたま診て、原因が分かって術後治療が不要になったというものです。
10年ほど前より原因不明の低酸素血症に対して在宅酸素療法をされていた患者さんが、股関節の手術を受けた際、SpO2とSaO2に乖離があるため変だと思った麻酔の先生により、術中にメトヘモグロビン血症と診断がつき、術後在宅酸素療法が不要となったというのです。
Rock will never die [雑談]
タイトルは以下の曲の曲名です。「ロックは不滅です」と言うような意味だそうです。今日も英語の話で、willについてです。
ちょっと昔話をします。私が高校2年生の時（ちょうどスクール・ウォーズをやっていた頃です）高校の学園祭でブロック長をさせていただきました。ブロックとは各学年1クラスで組を作って何かをするもので、例えば1年A組と2年K組と3年B組が1ブロックという風に組み合わせられます。その時は6ブロックでした。ブロックはテーマを決めるのですが、そのテーマとしてクラスメイトが「Rock will never die」がいいと言われ、Rockと6をかけるなんてオシャレだなと言うことで、それに決定しました。3年生は受験があるので色々引退していますので2年生が中心になります。
ブロックの集まりの際、その事を皆さんに伝え了承を得たところ、3年生のクラスに部活の女子の先輩がいて、集まりのあとに「ロックは死なないだろうって弱くない？」と言われました。何しろ突然言われたのと、美人の先輩数名に囲まれたのと、英語が苦手だった（今もそうですが）ので、「そう言う曲があるんです」としか言えませんでした。あとで「I will follow you 貴方に着いていきたい♡という意味もあります」と言えば良かったと思いました（はは、、、、、、、）。
当時は当然YouTubeなんてのはありませんでしたので、この記事を書くにあたり、初めて「Rock will never die」を聞きました。もっと激しい曲だと勝手に思っていたので意外でした。
さて、こちらのブログによれば、willは上級者でも間違える難しい助動詞なんだそうです。そして、Rock will never die.は「巨人軍は永遠に不滅です！」みたいな意味のようですね。
ちょっと昔話をします。私が高校2年生の時（ちょうどスクール・ウォーズをやっていた頃です）高校の学園祭でブロック長をさせていただきました。ブロックとは各学年1クラスで組を作って何かをするもので、例えば1年A組と2年K組と3年B組が1ブロックという風に組み合わせられます。その時は6ブロックでした。ブロックはテーマを決めるのですが、そのテーマとしてクラスメイトが「Rock will never die」がいいと言われ、Rockと6をかけるなんてオシャレだなと言うことで、それに決定しました。3年生は受験があるので色々引退していますので2年生が中心になります。
ブロックの集まりの際、その事を皆さんに伝え了承を得たところ、3年生のクラスに部活の女子の先輩がいて、集まりのあとに「ロックは死なないだろうって弱くない？」と言われました。何しろ突然言われたのと、美人の先輩数名に囲まれたのと、英語が苦手だった（今もそうですが）ので、「そう言う曲があるんです」としか言えませんでした。あとで「I will follow you 貴方に着いていきたい♡という意味もあります」と言えば良かったと思いました（はは、、、、、、、）。
当時は当然YouTubeなんてのはありませんでしたので、この記事を書くにあたり、初めて「Rock will never die」を聞きました。もっと激しい曲だと勝手に思っていたので意外でした。
さて、こちらのブログによれば、willは上級者でも間違える難しい助動詞なんだそうです。そして、Rock will never die.は「巨人軍は永遠に不滅です！」みたいな意味のようですね。
虫垂炎と診断したら抗菌薬治療でいいのか？ [医学関連]
虫垂炎の保存的治療については議論があるのですが、最近の文献では、合併症のない単純虫垂炎（腹膜炎や膿瘍などがない）では保存的治療を第一選択とするべきだというものが増えてきています。
例えば、最新のNew England Journal of Medicineの文献（N Engl J Med 2021; 385:1116-1123、DOI: 10.1056/NEJMcp2107675）には、糞石のない単純性虫垂炎にはメトロニダゾールとセフトリアキソンか、メトロニダゾールとカルバペネムを静注し、その後セフゾンの内服という方法が良いと書かれています。カルバペネムを虫垂炎に使うとか、吸収率が悪いからほとんど使うべきでないと言われている第三世代のセフェム系抗菌薬が推奨されるなんてのもビックリ（腸管内から抗菌作用が届くと言うことなのでしょうか）です。
しかし、本当に抗菌薬治療でいいのか？については、良く考えなければなりません。UpToDateの"Management of acute appendicitis in adults（成人の急性虫垂炎の治療）"と言う文献（この文献の最終レビューは先月なので、さっきの文献はまだ読まれていないと思いますが）には以下のようにあります。
Despite evidence that antibiotics alone may be sufficient for managing the initial presentation of appendicitis, we suggest against its routine use for adult patients presenting with uncomplicated appendicitis. We feel that its routine application in clinical practice is premature because of many unanswered questions (eg, patient selection, recurrent attacks, and missed neoplasm).
例えば、最新のNew England Journal of Medicineの文献（N Engl J Med 2021; 385:1116-1123、DOI: 10.1056/NEJMcp2107675）には、糞石のない単純性虫垂炎にはメトロニダゾールとセフトリアキソンか、メトロニダゾールとカルバペネムを静注し、その後セフゾンの内服という方法が良いと書かれています。カルバペネムを虫垂炎に使うとか、吸収率が悪いからほとんど使うべきでないと言われている第三世代のセフェム系抗菌薬が推奨されるなんてのもビックリ（腸管内から抗菌作用が届くと言うことなのでしょうか）です。
しかし、本当に抗菌薬治療でいいのか？については、良く考えなければなりません。UpToDateの"Management of acute appendicitis in adults（成人の急性虫垂炎の治療）"と言う文献（この文献の最終レビューは先月なので、さっきの文献はまだ読まれていないと思いますが）には以下のようにあります。
Despite evidence that antibiotics alone may be sufficient for managing the initial presentation of appendicitis, we suggest against its routine use for adult patients presenting with uncomplicated appendicitis. We feel that its routine application in clinical practice is premature because of many unanswered questions (eg, patient selection, recurrent attacks, and missed neoplasm).
We will soon make a brief stop at Nagoya. [雑談]
最近（と言うかずっとしているつもりなのですが）英語の勉強をしています。以下の本はとてもお勧めです。
もっと早くこの本に出会いたかったと思います。が、まあ今出会うべくして出会ったと思っておきます。
さて、この本の244ページにタイトルの文章の説明があります。
私は名古屋出身なので、「まもなく名古屋駅に停車します」と言うようなアナウンスを何度も聞いています。そして、英語も同じくで、willじゃなくてare going toじゃないのかな？等と思っていました。
この本によれば、これは丁寧な言い方なのだそうです。名古屋駅に停車するのは決まった事実なので現在形でも良いのですが、willを使うことで丁寧な表現になるそうです。お店のレジでも、20ドルになりますと言う事を「That will be 20 dollars.」などと言うんだそうです。日本語の「〜になります」も明言を避ける表現だと言うことです。「まもなく名古屋駅到着の時間になります」みたいな感じでしょうか。
他に、「えっと、、、、、、貴方は確かKim先生ですよね、、、、」みたいな場合、You will be Dr. Kim？等と言えるそうです。
- 作者: 時吉 秀弥
- 出版社/メーカー: 明日香出版社
- 発売日: 2021/08/25
- メディア: Kindle版
もっと早くこの本に出会いたかったと思います。が、まあ今出会うべくして出会ったと思っておきます。
さて、この本の244ページにタイトルの文章の説明があります。
私は名古屋出身なので、「まもなく名古屋駅に停車します」と言うようなアナウンスを何度も聞いています。そして、英語も同じくで、willじゃなくてare going toじゃないのかな？等と思っていました。
この本によれば、これは丁寧な言い方なのだそうです。名古屋駅に停車するのは決まった事実なので現在形でも良いのですが、willを使うことで丁寧な表現になるそうです。お店のレジでも、20ドルになりますと言う事を「That will be 20 dollars.」などと言うんだそうです。日本語の「〜になります」も明言を避ける表現だと言うことです。「まもなく名古屋駅到着の時間になります」みたいな感じでしょうか。
他に、「えっと、、、、、、貴方は確かKim先生ですよね、、、、」みたいな場合、You will be Dr. Kim？等と言えるそうです。
