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メトヘモグロビン血症と原因を追及する事の大切さ [研修医教育]

 最近某大学病院で井戸水によるメトヘモグロビン血症が出たとのことで話題になっていますね。

 今回興味深い症例報告を見つけたので紹介します。こちらの論文をまずお読みください(日本語なのでご安心を)。

 メトヘモグロビン血症について解説されていて分かりやすいです。私は一度も診たことはありませんが、局所麻酔薬などでも起こり得るそうですので、内視鏡検査の時など案外発生しているのかも知れません。

 引用させていただいた文献は、病気の原因を追求せずに継続的な治療を行った医師がいて、それを他科の先生がたまたま診て、原因が分かって術後治療が不要になったというものです。

 10年ほど前より原因不明の低酸素血症に対して在宅酸素療法をされていた患者さんが、股関節の手術を受けた際、SpO2とSaO2に乖離があるため変だと思った麻酔の先生により、術中にメトヘモグロビン血症と診断がつき、術後在宅酸素療法が不要となったというのです。

 麻酔科の先生のファインプレーですが、この患者さんは、内科の主治医に対してどう思ったのでしょうね。10年もの間在宅酸素療法って、費用はもちろんですが、その他色々、、、、、、在宅酸素療法を自分で指示したことが一度ありますが、確かに手続きをお願いするだけで簡単にできてしまいます。しかし、どうしてこの人は酸素が必要なのか?良く考えなければなりませんよね。私の場合には、かかりつけ医である呼吸器内科の開業医の先生が、在宅酸素療法を開始して退院させていただければ、あとは当院で原因検索や酸素量の調整などをしますと言われたのですが、そうでなければやはり何故酸素が低いのか調べますよね。血液ガス分析を行いさえすれば、簡単にメトヘモグロビンが高いと分かりますが、忙しくて血液ガス分析をしなかったのでしょうか。

 色々検査をして、他にも患者さんをたくさん担当していると、ついつい軽微な異常値はスルーしてしまいますが、やはり検査をした以上、異常値があると思って出したはずですから、きちんと解析しましょうね!

 昔やっていた蘇生講習会のインストラクター向けのテキストには、教育すべきことは主に3つの分野に分けられるとありました。

・認知領域 胸骨圧迫は1分間に100-120回程度の速度で圧迫する。
・精神運動領域 実際に人形などに正しく胸骨圧迫が出来る。
・情意領域 実際に胸骨圧迫が必要な患者さんがいたら行う。

 最後の情意領域を伝えることはとても難しいとありました。そして、情意領域が最も重要です。何しろ、それがなければ知っていて出来るけどやらないのです。患者さんの受ける利益は、知らない、出来ない人と変わりません。

 今回の低酸素で言えば、低酸素があれば、これこれの原因があって、それらを鑑別するには○△の検査が必要であると言う事を知っていて(認知領域)、実際にオーダー出来る(精神運動領域)のですが、忙しかったり、疲れていたり、眠かったり、保険適応がなかったりしたらやらない(情意領域)のでは全然意味がありません。あるいは、認知領域、精神運動領域が足りなければ、つまり低酸素の鑑別法を知らないとか、それをするための検査の出し方が分からないのであれば、分かる人に頼めば良いのです。胸骨圧迫で言えば、誰か出来る人を呼んでくるとか、今は役立ちませんが、やり方を学ぼうとか思うことが大切です。

 研修医の先生にも検査データの異常が幾つもあるのに、何も解析しようとしない人がいますが、情意領域をどう伝えたら良いのか?困っているところです。もしかしたら研修医の先生の場合には認知領域が不足しているだけなのかも知れませんが。

「先生は医学部に入る時、あるいはこの病院に入職する時、血液検査をオーダーして、異常値があっても放置する医者になりたかったのですか?」などと言っていますが、パワハラなのかも知れませんね。

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