2回目の電気ショックの前にアドレナリンを投与して良いのか？ [CPRの基礎]
アドレナリンは心肺停止の患者さんすべてに使用する薬剤です。社会復帰率を高めると言うエビデンスはないようですが、心拍再開率を高めると言うエビデンスがあるので使われています。つまり、救急外来に心肺停止で運ばれてきて、心拍が再開するので病棟へ入院出来るのですが、心臓が再度止まってしまったり、寝たきりになったりして、元気になる可能性は、アドレナリンを使わない場合と変わらないと言う事です。
以下は、心肺蘇生の講習会でよくある光景です。
受講生A：（心電図を見て）VFです。電気ショックを行います。胸骨圧迫を再開してください。電気ショックのエネルギーは200Ｊから始めます。Bさん電気ショックをお願いします！
受講生B：それでは電気ショックを行います。充電をします！充電完了しました。ショックをかけますので皆さん離れてください！私よし、酸素よし、周囲よし、最終波形VFです！
（電気ショックをかける）
受講生A：質の高い心肺蘇生を再開してください。それではCさんルートを確保して、アドレナリン1mgを投与してください。
受講生C：はい、了解しました！ルートがとれましたので、アドレナリンを1mg投与します。
インストラクター：アドレナリンは投与ですか？準備ですか？？
受講生A：あっ、すみません。投与ではなく準備でした。
ガイドラインは、私の知る限りすべて、アドレナリンは電気ショックを一回して、それでもVFつまり心室細動が続いている場合に投与するとなっています。電気ショックを行って、それが効果があった（5秒以上VFが停止）かどうかは、電気ショック後2分以上たたないと分かりません。VFが継続していた場合、優先される事は電気ショックですので、もう一回電気ショックをしてからのアドレナリン投与になります。
以前のヨーロッパのガイドラインにあったように、電気ショック後2分弱たったら、アドレナリンがいつでも投与できるように準備しておいて、VFが継続していたら直ちに投与すると言うような事をしていない限り、つまりは電気ショックを二回してからアドレナリン投与です。
しかし、講習会では、上記のやり取りにあったように、電気ショックをまだ一回しかしていないのに、次のリズムチェックまでの二分間の間にアドレナリン投与の指示を出す人がいます。結構多いです。
激しく不利益になるわけではないでしょうから、アドレナリンをすぐ投与すると言う指示を許容してみたり、「点滴がなかなかとれないです」と言ってみたりしていますが、最近はアドレナリンを早期に投与しない方がよいとされているようです。UpToDateに引用されていた以下の文献です。
The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (OR 0.70, 95% CI 0.59-0.82)
以下は私の訳です。間違いがあれば是非教えてください。
心室細動あるいは無脈性心室頻拍に対して電気ショックを初めて行った後の2分の間に、アドレナリンを投与することは有害な可能性がある。2978人の院内心肺停止患者を検討した前向きコホート研究がある。2978人すべてショック可能なリズムであり、そのうち1510人は、初回の電気ショック後2分以内にアドレナリンが投与され、残りの1468人は、初回の電気ショック後2分以上たってからアドレナリンが投与されている。この研究では、早期にアドレナリンを投与された患者の方が有意に生存率が低かった事が示された（オッズ比0.70, 95%信頼区間0.59-0.82）。
よって、アドレナリンは、電気ショックを二回やってからにしましょう。現場ではたぶん、意識しないで行動すれば、そうなるのではないかと思います。まず点滴がそう簡単に確保できませんよね。アドレナリン！と叫んでもすぐに出てこない事も多いですしね。
心静止や無脈性電気活動の場合には、早期アドレナリンの投与が良いようですのでお間違えなく。
以下は、心肺蘇生の講習会でよくある光景です。
受講生A：（心電図を見て）VFです。電気ショックを行います。胸骨圧迫を再開してください。電気ショックのエネルギーは200Ｊから始めます。Bさん電気ショックをお願いします！
受講生B：それでは電気ショックを行います。充電をします！充電完了しました。ショックをかけますので皆さん離れてください！私よし、酸素よし、周囲よし、最終波形VFです！
（電気ショックをかける）
受講生A：質の高い心肺蘇生を再開してください。それではCさんルートを確保して、アドレナリン1mgを投与してください。
受講生C：はい、了解しました！ルートがとれましたので、アドレナリンを1mg投与します。
インストラクター：アドレナリンは投与ですか？準備ですか？？
受講生A：あっ、すみません。投与ではなく準備でした。
ガイドラインは、私の知る限りすべて、アドレナリンは電気ショックを一回して、それでもVFつまり心室細動が続いている場合に投与するとなっています。電気ショックを行って、それが効果があった（5秒以上VFが停止）かどうかは、電気ショック後2分以上たたないと分かりません。VFが継続していた場合、優先される事は電気ショックですので、もう一回電気ショックをしてからのアドレナリン投与になります。
以前のヨーロッパのガイドラインにあったように、電気ショック後2分弱たったら、アドレナリンがいつでも投与できるように準備しておいて、VFが継続していたら直ちに投与すると言うような事をしていない限り、つまりは電気ショックを二回してからアドレナリン投与です。
しかし、講習会では、上記のやり取りにあったように、電気ショックをまだ一回しかしていないのに、次のリズムチェックまでの二分間の間にアドレナリン投与の指示を出す人がいます。結構多いです。
激しく不利益になるわけではないでしょうから、アドレナリンをすぐ投与すると言う指示を許容してみたり、「点滴がなかなかとれないです」と言ってみたりしていますが、最近はアドレナリンを早期に投与しない方がよいとされているようです。UpToDateに引用されていた以下の文献です。
The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (OR 0.70, 95% CI 0.59-0.82)
以下は私の訳です。間違いがあれば是非教えてください。
心室細動あるいは無脈性心室頻拍に対して電気ショックを初めて行った後の2分の間に、アドレナリンを投与することは有害な可能性がある。2978人の院内心肺停止患者を検討した前向きコホート研究がある。2978人すべてショック可能なリズムであり、そのうち1510人は、初回の電気ショック後2分以内にアドレナリンが投与され、残りの1468人は、初回の電気ショック後2分以上たってからアドレナリンが投与されている。この研究では、早期にアドレナリンを投与された患者の方が有意に生存率が低かった事が示された（オッズ比0.70, 95%信頼区間0.59-0.82）。
よって、アドレナリンは、電気ショックを二回やってからにしましょう。現場ではたぶん、意識しないで行動すれば、そうなるのではないかと思います。まず点滴がそう簡単に確保できませんよね。アドレナリン！と叫んでもすぐに出てこない事も多いですしね。
心静止や無脈性電気活動の場合には、早期アドレナリンの投与が良いようですのでお間違えなく。
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