救急現場で、脳卒中患者さんの体位は仰臥位にすべきか？？ [医学関連]
病院では患者さんの体位についても気を遣います。例えば右の肺炎になったとして、右を上にした方が良いのか、左か？あるいはうつぶせか？座っていた方が良いのか？？？なんて事も調べられています。確か以前書いたと思いますが、酸素を取り込む能力としては、病気のある肺を上に、この場合には右を上にした方がよいです。
さて、脳卒中になった人は、どういう体位にするのが良いのでしょうか？
UpToDate "Initial assessment and management of acute stroke"からの引用です。「急性脳卒中の初期評価と管理」という文献です。たぶんですが、アメリカでは脳卒中と言えばほとんど脳梗塞です。日本は出血の割合がアメリカより多いのですが、、、、、strokeは脳梗塞と読むのか、脳出血も含めてなのか、、、、ちょっと考えながら読んでくださいね。いつもの通り、ちゃんと訳しますのでご安心ください（が誤訳があるかも知れません。その場合には是非ご指摘ください）。
Head and body position — During the acute phase of stroke, the position of the patient and the head of bed should be individualized with respect to the risk of elevated intracranial pressure and aspiration, and the presence of comorbid cardiopulmonary disease. However, available data are limited, and no randomized trials have addressed these issues.
A number of reports suggest that cerebral perfusion pressure or intracranial large artery flow velocity is maximal when patients are in the horizontal position [24,25]. As an example, in a study involving 20 patients with moderately severe ischemic stroke in the middle cerebral artery (MCA) territory, mean flow velocity in the MCA measured by transcranial Doppler increased by an average of 20 percent when the head-of-bed elevation decreased from 30 to 0 degrees, and by an average of 12 percent when head-of-bed elevation decreased from 30 to 15 degrees [25]. Thus, a supine position is preferred for nonhypoxic patients with acute ischemic stroke who are able to tolerate lying flat [2].
Furthermore, some patients with acute ischemic stroke may develop increased ischemic symptoms upon standing, sitting, or elevating the head of the bed, due to reduction in flow through stenotic vessels or collateral pathways [26,27].
However, elevated intracranial pressure may be exacerbated with flat head-of-bed positioning [24], although significant aggravation of elevated intracranial pressure is unlikely in the first 24 hours after ischemic stroke onset [28-30]. Thus, patients with intracerebral hemorrhage, large ischemic infarction, or another large space-occupying lesion should be maintained at 30 degrees in bed [1]. This issue is discussed separately for patients with intracerebral hemorrhage. (See "Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment", section on 'Intracranial pressure control'.)
In addition, flat head positioning may not be tolerated well in some patients with cardiac and pulmonary disease (eg, heart failure). Such patients may need head elevation to improve oxygenation [31,32].
Given these data, the head of bed position should be individualized for each patient [33].
We recommend keeping the head in neutral alignment with the body and elevating the head of the bed to 30 degrees for all patients in the acute phase of stroke who are at risk for any of the following problems:
Elevated intracranial pressure (eg, with large ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, space-occupying lesion, or other cause of elevated intracranial pressure)
Aspiration (eg, those with dysphagia and/or diminished consciousness)
Cardiopulmonary decompensation or oxygen desaturation (eg, those with chronic cardiac and pulmonary disease)
We suggest keeping the head of bed flat (0 to 15 degree head-of-bed position) for patients in the acute phase of stroke who are not at risk for elevated intracranial pressure, aspiration, or worsening cardiopulmonary status.
Keeping the patient flat is a temporary measure that should be discontinued in most patients after 24 to 48 hours. National guidelines favor early mobilization because it lessens the likelihood of major complications such as pneumonia, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and pressure sores after stroke [2]. Exceptions may include those who exhibit neurologic deterioration upon assuming more upright postures. For this reason, close observation is recommended when patient position is altered [2], as during the transition from lying to sitting and standing. In addition, there is a potential increased risk of aspiration if a flat position is maintained for a prolonged period [34].
頭位と体位
脳卒中の急性期には、脳圧亢進と誤嚥、心肺機能障害の存在の有無などの面から、患者の体位とベッドの頭の位置（訳者の注：ベッドの頭側半分を起こす、あるいは水平にすること）は個別に考えなければならない。しかし、この点に関して言及した研究はないので、得られているデータは少ない。
患者さんが水平に寝ている状態の時に、脳還流圧あるいは頭蓋内の大きな血管の流量が最大であることを多くの研究が示している。例えば、中大脳動脈領域の中等度以上の納所中の患者20名の検討では、経頭蓋骨ドップラー検査による測定で、ベッドの頭を30度から0度にすると中大脳動脈の平均流速は20％増加、30度から15度にすると12％増加すると報告されている。よって、急性脳卒中の低酸素状態にない患者では、仰臥位に耐えられるのであれば、仰臥位が好ましい。
さらに、急性脳卒中の患者では、立位、座位、頭部挙上などで虚血症状が増悪する者がいる。これは、狭窄した血管や側副血行路の血流が減少するためだと考えられている。
しかし、頭蓋内圧亢進は仰臥位でベッドの頭側を挙上しない体位でより亢進するかも知れないが、虚血性脳卒中発作後の24時間では、頭蓋内圧亢進の著明な悪化の可能性はそれほど高くない。よって、頭蓋内出血、巨大な脳梗塞、その他の占拠性病変の患者に対しては、ベッドを30度挙上で管理すべきである。この点に関しては、頭蓋内出血の患者について別に記載しているので、その項を参照のこと。
頭を挙上しない体位は、心臓や肺に疾患がある（例えば心不全）の患者は十分耐えられないかも知れない。このような患者では、酸素化を改善するために、頭部を挙上する必要があるかも知れない。
これらのデータより、頭の挙上は、それぞれの患者で個別に検討されるべきである。
我々は、以下のリスクが一つでもある脳卒中の急性期では、全ての患者さんの頭部を体に対して自然な流れ（訳者注：首をまっすぐにということでしょう）に保ち、ベッドを30挙上させることを推奨する。
頭蓋内圧亢進（例えば巨大な虚血性脳卒中、頭蓋内出血、占拠性病変、その他頭蓋内圧亢進を起こす疾患）
誤嚥（例えば、嚥下困難があったり、意識レベルが低下している患者）
心肺機能の低下や酸素飽和度の低下がある（例えば慢性心疾患や慢性肺疾患がある患者）
我々は、頭蓋内圧亢進や誤嚥、心肺機能の悪化をきたすリスクがない急性期の脳卒中患者に対しては、ベッドを水平に（頭側を0ｰ15度挙上）することを推奨する。
患者を水平に保つことは、一時的な処置であり、24〜48時間後には多くの患者で中止すべきである。複数の国際ガイドラインが、合併症（肺炎、深部静脈血栓症、肺塞栓、褥瘡など）の可能性を低くするために、早期離床を推奨している。例外は、上体を挙上した場合に神経学的所見が悪化する患者である。このため、患者の体位を例えば臥位から座位や立位に変える場合には、厳重な観察が推奨される。さらに長期間水平位になっていた場合には、誤嚥の可能性が高くなるかも知れない。
英語は難しいですね！！
さて、脳卒中になった人は、どういう体位にするのが良いのでしょうか？
UpToDate "Initial assessment and management of acute stroke"からの引用です。「急性脳卒中の初期評価と管理」という文献です。たぶんですが、アメリカでは脳卒中と言えばほとんど脳梗塞です。日本は出血の割合がアメリカより多いのですが、、、、、strokeは脳梗塞と読むのか、脳出血も含めてなのか、、、、ちょっと考えながら読んでくださいね。いつもの通り、ちゃんと訳しますのでご安心ください（が誤訳があるかも知れません。その場合には是非ご指摘ください）。
Head and body position — During the acute phase of stroke, the position of the patient and the head of bed should be individualized with respect to the risk of elevated intracranial pressure and aspiration, and the presence of comorbid cardiopulmonary disease. However, available data are limited, and no randomized trials have addressed these issues.
A number of reports suggest that cerebral perfusion pressure or intracranial large artery flow velocity is maximal when patients are in the horizontal position [24,25]. As an example, in a study involving 20 patients with moderately severe ischemic stroke in the middle cerebral artery (MCA) territory, mean flow velocity in the MCA measured by transcranial Doppler increased by an average of 20 percent when the head-of-bed elevation decreased from 30 to 0 degrees, and by an average of 12 percent when head-of-bed elevation decreased from 30 to 15 degrees [25]. Thus, a supine position is preferred for nonhypoxic patients with acute ischemic stroke who are able to tolerate lying flat [2].
Furthermore, some patients with acute ischemic stroke may develop increased ischemic symptoms upon standing, sitting, or elevating the head of the bed, due to reduction in flow through stenotic vessels or collateral pathways [26,27].
However, elevated intracranial pressure may be exacerbated with flat head-of-bed positioning [24], although significant aggravation of elevated intracranial pressure is unlikely in the first 24 hours after ischemic stroke onset [28-30]. Thus, patients with intracerebral hemorrhage, large ischemic infarction, or another large space-occupying lesion should be maintained at 30 degrees in bed [1]. This issue is discussed separately for patients with intracerebral hemorrhage. (See "Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment", section on 'Intracranial pressure control'.)
In addition, flat head positioning may not be tolerated well in some patients with cardiac and pulmonary disease (eg, heart failure). Such patients may need head elevation to improve oxygenation [31,32].
Given these data, the head of bed position should be individualized for each patient [33].
We recommend keeping the head in neutral alignment with the body and elevating the head of the bed to 30 degrees for all patients in the acute phase of stroke who are at risk for any of the following problems:
Elevated intracranial pressure (eg, with large ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, space-occupying lesion, or other cause of elevated intracranial pressure)
Aspiration (eg, those with dysphagia and/or diminished consciousness)
Cardiopulmonary decompensation or oxygen desaturation (eg, those with chronic cardiac and pulmonary disease)
We suggest keeping the head of bed flat (0 to 15 degree head-of-bed position) for patients in the acute phase of stroke who are not at risk for elevated intracranial pressure, aspiration, or worsening cardiopulmonary status.
Keeping the patient flat is a temporary measure that should be discontinued in most patients after 24 to 48 hours. National guidelines favor early mobilization because it lessens the likelihood of major complications such as pneumonia, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and pressure sores after stroke [2]. Exceptions may include those who exhibit neurologic deterioration upon assuming more upright postures. For this reason, close observation is recommended when patient position is altered [2], as during the transition from lying to sitting and standing. In addition, there is a potential increased risk of aspiration if a flat position is maintained for a prolonged period [34].
頭位と体位
脳卒中の急性期には、脳圧亢進と誤嚥、心肺機能障害の存在の有無などの面から、患者の体位とベッドの頭の位置（訳者の注：ベッドの頭側半分を起こす、あるいは水平にすること）は個別に考えなければならない。しかし、この点に関して言及した研究はないので、得られているデータは少ない。
患者さんが水平に寝ている状態の時に、脳還流圧あるいは頭蓋内の大きな血管の流量が最大であることを多くの研究が示している。例えば、中大脳動脈領域の中等度以上の納所中の患者20名の検討では、経頭蓋骨ドップラー検査による測定で、ベッドの頭を30度から0度にすると中大脳動脈の平均流速は20％増加、30度から15度にすると12％増加すると報告されている。よって、急性脳卒中の低酸素状態にない患者では、仰臥位に耐えられるのであれば、仰臥位が好ましい。
さらに、急性脳卒中の患者では、立位、座位、頭部挙上などで虚血症状が増悪する者がいる。これは、狭窄した血管や側副血行路の血流が減少するためだと考えられている。
しかし、頭蓋内圧亢進は仰臥位でベッドの頭側を挙上しない体位でより亢進するかも知れないが、虚血性脳卒中発作後の24時間では、頭蓋内圧亢進の著明な悪化の可能性はそれほど高くない。よって、頭蓋内出血、巨大な脳梗塞、その他の占拠性病変の患者に対しては、ベッドを30度挙上で管理すべきである。この点に関しては、頭蓋内出血の患者について別に記載しているので、その項を参照のこと。
頭を挙上しない体位は、心臓や肺に疾患がある（例えば心不全）の患者は十分耐えられないかも知れない。このような患者では、酸素化を改善するために、頭部を挙上する必要があるかも知れない。
これらのデータより、頭の挙上は、それぞれの患者で個別に検討されるべきである。
我々は、以下のリスクが一つでもある脳卒中の急性期では、全ての患者さんの頭部を体に対して自然な流れ（訳者注：首をまっすぐにということでしょう）に保ち、ベッドを30挙上させることを推奨する。
頭蓋内圧亢進（例えば巨大な虚血性脳卒中、頭蓋内出血、占拠性病変、その他頭蓋内圧亢進を起こす疾患）
誤嚥（例えば、嚥下困難があったり、意識レベルが低下している患者）
心肺機能の低下や酸素飽和度の低下がある（例えば慢性心疾患や慢性肺疾患がある患者）
我々は、頭蓋内圧亢進や誤嚥、心肺機能の悪化をきたすリスクがない急性期の脳卒中患者に対しては、ベッドを水平に（頭側を0ｰ15度挙上）することを推奨する。
患者を水平に保つことは、一時的な処置であり、24〜48時間後には多くの患者で中止すべきである。複数の国際ガイドラインが、合併症（肺炎、深部静脈血栓症、肺塞栓、褥瘡など）の可能性を低くするために、早期離床を推奨している。例外は、上体を挙上した場合に神経学的所見が悪化する患者である。このため、患者の体位を例えば臥位から座位や立位に変える場合には、厳重な観察が推奨される。さらに長期間水平位になっていた場合には、誤嚥の可能性が高くなるかも知れない。
英語は難しいですね！！
Ｋｉｍ先生こんにちは。
私は英語がさっぱりなのですが(日本語もあやしいですがｗ）、？？と思ったので書きました。
「頭を挙上しない体位は、心臓や肺に疾患がある（例えば心不全）の患者でも十分耐えられる場合がある。このような患者では、酸素化を改善するために、頭部を挙上する必要があるかも知れない。」
は、
「本当は水平の体位にしたいのだけれど、心不全患者の様に、心臓や肺の疾患がある患者には水平な体位に耐えられない人もいるから、そういう人は酸素化の為にも頭を上げておく必要があるかも。」
という意味で良いのでしょうか？
by でんすけ (2013-11-29 14:00)
でんすけさん、訳し途中の記事にコメントありがとうございます。
すみません！！may notですから、耐えられない場合があるでした。間違いです！！でも後半はその通りです。
by Kim (2013-11-29 14:31)
Kim先生日本語訳ありがとうございます。
本当は原文を読んで理解できればよいのですが、英語はさっぱりでして。。。＾＾；
体位ひとつとってもいろいろ考えられているんですね。
by でんすけ (2013-11-29 20:59)
でんすけさん、コメント遅くなりました！
そうですね。何でも考えられているものは考えられているし、ええっ？というぐらい当たり前のことが何も研究されていない場合もあります（当たり前すぎて検討されないのかも知れませんが）。
これからもよろしくお願いいたします。
by Kim (2013-12-01 07:13)