診断名はいりません [研修医教育]
診断とは、患者さんがどのような病気があり、どれくらい重症なのかと言う事を判断することで、医療の現場では医師、そしてお産に関することであれば、医師と助産師のみに許されていることです。厳密に言えば、看護師さんや救急救命士さんが病名をつけることは法律違反です。
しかし、看護師さんも救急救命士さんも診断をつけるのが好きです。看護診断というのもあるようですし、救急救命士さんはそのように指導を受けるのでしょうか？何故診断をつけたがるのかについては、ここでは述べませんが、今日は診断をつけることによるリスクについて書きます。
アンカーリングエラーという決めつけによるエラーがあります。診断をつけてしまうと、それに陥りやすいと思っています。
救急隊から病院に電話がある時を例に取ってみます。「45歳の男性が急性アルコール中毒です」と報告があります。病院では、一定の雰囲気が流れます。関わったことがある人だけ分かる雰囲気です。患者さんに対して点滴をし、様子を診ればいいや、、、、、、、、と言う風になります。たぶん95％以上の確率で問題ないでしょう。
しかし、お酒を飲んで良い気分になっていたら、たまたま心筋梗塞を起こしたのかも知れません。高齢者、女性、糖尿病のある人は胸痛を自覚しないこともあります。例えば心筋梗塞なんだけど胸痛は訴えず、嘔気だけのことがあります。お酒を飲み過ぎて嘔気があるのか、心筋梗塞で嘔気があるのかは調べなければ分かりません。なのに、救急隊の方が、お酒をたくさん飲んでいて嘔気が出現したからアル中だろうと判断し、病院にそれを報告し、病院でもアル中だと決めつけて、患者さんが死亡した場合、責任は誰にあるのでしょうか？
裁判だと医師や病院にしか責任は問われませんが、救急隊員の責任はないのでしょうか？「お酒を飲んでいる時に急に嘔気があり、お酒と関係があるかどうかは分かりません」とか「嘔気を訴えている患者さんの収容をお願いします。40年来の喫煙歴があり、糖尿病で通院中です。血圧がやや高めで150/85、健康診断で高血圧を指摘されたことがあるそうですが、治療は一度も受けていないそうです」等と言えば、心電図をとらない、検査をしない医者はいないと思います。
過換気症候群も同じです。「過換気症候群の患者さんです」と報告があるのですが、気胸だったり肺塞栓だったりと言うことがあります。「呼吸困難を訴えていて、呼吸数が30回の患者さんです」と報告してはいけないのでしょうか？診断をつけて病院へ搬送した方が格好いいのでしょうか？
診断をつける理由も是非考えていただきたいです。診断をつけなければ治療が出来ないから診断をします。逆に言えば診断をつけなくても治療が出来るのであれば、診断をつける必要はありません。救急隊員の方や看護師さんは診断をつけなくても行うべきことは大きく変わらないのではないでしょうか？診断をつけることでミスを誘発する可能性があるのであれば、診断はつけない方がいいのではないでしょうか？考えていただけたら幸いです。
私は救急医ですので、ミスをしないよう、過換気もアル中も他に重大な疾患が無いか必ずチェックします。尿管結石の疑いと言われても、大動脈は必ずチェックします。入院を他科の先生にお願いする時にも、診断がつけられていなければ、腹痛の患者さんをお願いしますなどと言っています。入院時の病名にも「虫垂炎疑い」などとつけないようにしています。診断をつけることで可能性を狭めてしまい、患者さんに不利益が及ばないようにと思います。
しかし、看護師さんも救急救命士さんも診断をつけるのが好きです。看護診断というのもあるようですし、救急救命士さんはそのように指導を受けるのでしょうか？何故診断をつけたがるのかについては、ここでは述べませんが、今日は診断をつけることによるリスクについて書きます。
アンカーリングエラーという決めつけによるエラーがあります。診断をつけてしまうと、それに陥りやすいと思っています。
救急隊から病院に電話がある時を例に取ってみます。「45歳の男性が急性アルコール中毒です」と報告があります。病院では、一定の雰囲気が流れます。関わったことがある人だけ分かる雰囲気です。患者さんに対して点滴をし、様子を診ればいいや、、、、、、、、と言う風になります。たぶん95％以上の確率で問題ないでしょう。
しかし、お酒を飲んで良い気分になっていたら、たまたま心筋梗塞を起こしたのかも知れません。高齢者、女性、糖尿病のある人は胸痛を自覚しないこともあります。例えば心筋梗塞なんだけど胸痛は訴えず、嘔気だけのことがあります。お酒を飲み過ぎて嘔気があるのか、心筋梗塞で嘔気があるのかは調べなければ分かりません。なのに、救急隊の方が、お酒をたくさん飲んでいて嘔気が出現したからアル中だろうと判断し、病院にそれを報告し、病院でもアル中だと決めつけて、患者さんが死亡した場合、責任は誰にあるのでしょうか？
裁判だと医師や病院にしか責任は問われませんが、救急隊員の責任はないのでしょうか？「お酒を飲んでいる時に急に嘔気があり、お酒と関係があるかどうかは分かりません」とか「嘔気を訴えている患者さんの収容をお願いします。40年来の喫煙歴があり、糖尿病で通院中です。血圧がやや高めで150/85、健康診断で高血圧を指摘されたことがあるそうですが、治療は一度も受けていないそうです」等と言えば、心電図をとらない、検査をしない医者はいないと思います。
過換気症候群も同じです。「過換気症候群の患者さんです」と報告があるのですが、気胸だったり肺塞栓だったりと言うことがあります。「呼吸困難を訴えていて、呼吸数が30回の患者さんです」と報告してはいけないのでしょうか？診断をつけて病院へ搬送した方が格好いいのでしょうか？
診断をつける理由も是非考えていただきたいです。診断をつけなければ治療が出来ないから診断をします。逆に言えば診断をつけなくても治療が出来るのであれば、診断をつける必要はありません。救急隊員の方や看護師さんは診断をつけなくても行うべきことは大きく変わらないのではないでしょうか？診断をつけることでミスを誘発する可能性があるのであれば、診断はつけない方がいいのではないでしょうか？考えていただけたら幸いです。
私は救急医ですので、ミスをしないよう、過換気もアル中も他に重大な疾患が無いか必ずチェックします。尿管結石の疑いと言われても、大動脈は必ずチェックします。入院を他科の先生にお願いする時にも、診断がつけられていなければ、腹痛の患者さんをお願いしますなどと言っています。入院時の病名にも「虫垂炎疑い」などとつけないようにしています。診断をつけることで可能性を狭めてしまい、患者さんに不利益が及ばないようにと思います。
2017-04-01 07:00
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コメント(4)
私はそれで大失敗したことがあります。脳梗塞疑いとのことで、電話を受けた患者さん。体温３６度台、片麻痺あり。頭部CT撮って、MRI撮って。ところが念のためにとって血液検査の結果がおかしい。結局、重症のウロゼプシスで、患者さんは数時間後、急変しました。
by 倉橋真理 (2017-04-01 09:03)
倉橋先生、貴重な体験談ありがとうございます。みんなでシェアできたらいいですね。
私も同じような体験があります。脳梗塞疑いと言う事で開業の先生から紹介があり、確かに明らかな半身麻痺がありました。その時に勤めていた病院には脳外科医がおらず、すぐ近くの脳外科が診てくれることになっていました。それですぐ転送しました。採血などをするのは時間の無駄だと考えて直ぐに送りました。
そしたら糖尿病性ケトアシドーシスでした。患者さんは又戻ってきました。大事にはなりませんでしたが、大いに反省しました。
by Kim (2017-04-01 09:38)
いつも勉強させてもらってます。救命士です。
すごく共感できます。後輩にもいつも口酸っぱく言っております。
活動や病院選定をする上で、病態を推論することは大事だと思います。ただし、救急現場で行うルールインとルールアウト作業には限界がありますよね。常に、主訴を報告もしくは記載しています。そしてその主訴に応じた問診や観察を行いドクターに報告すればいいのではと考えております。
by saka (2017-04-10 18:05)
sakaさん、コメントありがとうございます。
そうですね。どのようなことが起こっているか？を考える事は大切ですが、診断名に落とし込む必要性は高くないと言うことですね。
もちろん救急現場では診断を絞り込むことは困難ですから、する必要はありませんし、重大な方を重視していただければ良いと思います。
by Kim (2017-04-11 08:58)