「アルコール依存症の患者さんがCPA＝マグネシウム」はだめ？

　先日出されたガイドラインのアップデートの続きです。

　私の記憶が確かなら、以前から蘇生の講習会では、「公園で倒れていた住所不定の方です」「アルコール依存症の患者さんです」というようなシナリオの場合、マグネゾール（マグネシウムの静注製剤）などを抗不整脈薬として投与すると言う事がされていました。

　しかし、最近はその効果に疑問が投げかけられていたようですね。そして、最新の推奨では、マグネシウムはトルサデポアンにのみ使用するという事のようです。

　新しい推奨は以下の通りです。

　成人患者の心停止に対してマグネシウムのルーチン使用は推奨されない（クラスIII：利益なし，LOE C-LD）。
　トルサードドポワント（QT延長に関連する多形性VT）に対しては、マグネシウムの使用を考慮してもよい（クラスIIb，LOE C-LD）。

　クラスIIIはほぼやってはいけないというような事柄です。「ルーチンに」と言うのがいつものくせ者ですが、、、、、、よって、そのようなシナリオを出したい場合には、波形をTdPにする必要があるでしょうね！

ILCORとかCoSTRって何？

　心肺蘇生について勉強していると、略語がたくさん出てきます。

　AHAならば、アメリカ心臓協会というアメリカの循環器の学会のことだと分かる人は多いと思いますが、ILCORとかCoSTRとか出てくると、一体なんじゃそれ？イルカの親戚？コップを置くのに使うヤツ？とか思いますよね。

　今日はそれについて解説しましょう。

　例えばこちらをご覧戴くと分かりやすいと思いますが、世界には沢山の国があり、それぞれの国で独自に心肺蘇生の研究をし、独自のやり方をしていても、いい場合もあれば良くないこともありますよね。よって、20年以上前に偉い先生達が集まって世界共通の指針（聖書みたいなものでしょうか？）を作ろうと言う事になりました。

　その集まりがILCORというもので、イルコアと読みます。International Liaison Committee on Resuscitationの略で、国際蘇生連絡協議会と訳されています。ILはillと言う英語をもじっているのだと思います。病気という意味ですね。そしてCORは心臓という意味のラテン語をもじっています。よって病気の心臓という意味です。医学の略語って何か意味のある略語になるようにする事が多いのですが、何故なんでしょうね。覚えやすいからでしょうか。

　そのILCORは定期的に集まって多くの研究を調べてまとめ、5年ごとに世界の蘇生ガイドラインのもととなる文書を発表しています。それがCoSTRと言うもので、コスタあるいはコスターなどと読みます。たぶんですが、肋骨を意味するコスタになるように作られたのでしょう。International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendationsと言う長い名前の略です。「心肺蘇生と緊急心血管治療のための科学と治療の推奨に関わる国際コンセンサス」と訳されています。こんな名前とても覚えられませんね。以下の曲名と同じです。



　ちなみにこの曲は「鈴懸なんちゃら」と略されています(^^)。

　脱線してしまいましたが、このCoSTRは5年ごとに改訂されていて、最新版は2015年版です。次は2020年に改訂される予定ですが、昨日紹介したように2018年度版が出ています。常に新しい知見を追求しているのですね。

　そして、このCoSTRに基づいて、それぞれの国がガイドラインを作っています。もちろん日本もこのCoSTRを参考にしてガイドラインを作っています。各国の状況に応じて色々違っています。例えば、日本は何かあれば119番に電話すれば救急車が来てくれますが、これはとてもすごいことのようです。そのようなシステムがない国では、それに応じた対応が必要となるでしょうね。

ちなみに、、、、、、

心肺蘇生のガイドラインが少し変わりました。リドカインの復活です！

　心肺蘇生のガイドラインは、ここ最近は（2000年以降）5年ごとに新しいガイドラインが出されていて、現在一番新しい物は2015年度版のガイドラインです。次は2020年になるわけですが、待ちきれない？人のために2018年度版が出ましたので、何回かに分けてご紹介します。

　手っ取り早く知りたい方は、こちらの日本語か英語の要約をご覧ください。
　詳しく知りたい方は原文を是非お読みください。

　今回はリドカインについてです。

　リドカインは私が研修医の頃の1992年度ガイドライン（と言う言い方ではありませんでしたが）では、心室細動では電気ショックを三回し、次はアドレナリンを使ってからショック、ブレチリウムを使ってからショック、そしてリドカインを使ってからショックでした。
　これを、ショック、ショック、ショック、エブリバディショック、ビックショック、リトルショックと覚えました。
　エブリバディはエピネフリンのE（当時は日本でもアドレナリンではなく、エピネフリンでした）、ビックはブレチリウムのB、リトルはリドカインのLでした。

　しかし、いつからか、リドカインの推奨度はだんだん下がり、ついに2015年ガイドラインでは第一選択から消失してしまいました。

　しかし、2020年のガイドラインでは復活するのでしょう！おめでとうございます！！

アミオダロンで良いんじゃね？

ヨーロッパのガイドラインは、薬剤投与のタイミングがちょっと違います。

　昨日の記事では、電気ショックを二回してからアドレナリンを投与しましょうと言う事を書きました。

　今日は、ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015を見てみましょう。リンクはこちらです。

　ヨーロッパ蘇生協議会は、薬剤の投与について独特のやり方を貫いて？いました。以前のガイドラインでは、リズムチェックをしたらすぐに薬を投与できるように準備をしておいて、心室細動を確認したらすぐに薬を静注し、電気ショックをするみたいなやり方でした。波形確認と電気ショックの間に薬剤を投与しなさいと言っていたのです。薬剤投与はいつでも良いと言うアメリカ心臓協会（AHA）とは違っていました。

　最新の2015年ガイドラインでは、ショックの直前に薬を投与すると言うやり方はなくなりましたが、アドレナリンを投与するタイミングは、AHAよりも遅くなっています。原文に具体的な手順通りの解説がありますので是非ごらんになってください。原文には、電気ショックを三回行ってから、アドレナリンとアミオダロンを同時に投与するとあります。アミオダロンはアドレナリンの二分後じゃなくて良いのかなあ？と思いますが、どちらにしても、AHAより1サイクル後にアドレナリン投与する事を勧めています。

　アドレナリンは心拍再開率を高めるようですが、生存率を下げる可能性もあり、どうしたら良いか迷いますよね。

2回目の電気ショックの前にアドレナリンを投与して良いのか？

　アドレナリンは心肺停止の患者さんすべてに使用する薬剤です。社会復帰率を高めると言うエビデンスはないようですが、心拍再開率を高めると言うエビデンスがあるので使われています。つまり、救急外来に心肺停止で運ばれてきて、心拍が再開するので病棟へ入院出来るのですが、心臓が再度止まってしまったり、寝たきりになったりして、元気になる可能性は、アドレナリンを使わない場合と変わらないと言う事です。

　以下は、心肺蘇生の講習会でよくある光景です。

受講生A：（心電図を見て）VFです。電気ショックを行います。胸骨圧迫を再開してください。電気ショックのエネルギーは200Ｊから始めます。Bさん電気ショックをお願いします！
受講生B：それでは電気ショックを行います。充電をします！充電完了しました。ショックをかけますので皆さん離れてください！私よし、酸素よし、周囲よし、最終波形VFです！
（電気ショックをかける）
受講生A：質の高い心肺蘇生を再開してください。それではCさんルートを確保して、アドレナリン1mgを投与してください。
受講生C：はい、了解しました！ルートがとれましたので、アドレナリンを1mg投与します。
インストラクター：アドレナリンは投与ですか？準備ですか？？
受講生A：あっ、すみません。投与ではなく準備でした。

　ガイドラインは、私の知る限りすべて、アドレナリンは電気ショックを一回して、それでもVFつまり心室細動が続いている場合に投与するとなっています。電気ショックを行って、それが効果があった（5秒以上VFが停止）かどうかは、電気ショック後2分以上たたないと分かりません。VFが継続していた場合、優先される事は電気ショックですので、もう一回電気ショックをしてからのアドレナリン投与になります。
　以前のヨーロッパのガイドラインにあったように、電気ショック後2分弱たったら、アドレナリンがいつでも投与できるように準備しておいて、VFが継続していたら直ちに投与すると言うような事をしていない限り、つまりは電気ショックを二回してからアドレナリン投与です。

　しかし、講習会では、上記のやり取りにあったように、電気ショックをまだ一回しかしていないのに、次のリズムチェックまでの二分間の間にアドレナリン投与の指示を出す人がいます。結構多いです。

　激しく不利益になるわけではないでしょうから、アドレナリンをすぐ投与すると言う指示を許容してみたり、「点滴がなかなかとれないです」と言ってみたりしていますが、最近はアドレナリンを早期に投与しない方がよいとされているようです。UpToDateに引用されていた以下の文献です。

　The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (OR 0.70, 95% CI 0.59-0.82)

日本語が読みたい方はこちらをごらんください。

アドレナリンは一回だけの投与がいいのかもしれません

　英語の得意な方は、こちらの論文やこちらの論文を読んでいただけばいいです。

　現在アドレナリンは、心肺蘇生のガイドラインにおいて、3から5分毎に投与すると書かれています。しかし、ACLSプロバイダーマニュアルにも繰り返し記載されているように、アドレナリンを投与しても社会復帰率は高まりません。しかし、例えば、心拍再開率は高めますので、心拍が再開して病院に入院する率は高めます。突然心停止になって病院へ運ばれ、御家族が病院に呼ばれて、もう亡くなりましたと言われることは少なくなると言うことなので、全く意味がないとはいえませんが、やはり、元気に退院できる率を高めたいですね。しかし、それを高める薬は現在のところ存在しません。

　紹介させていただいた論文は、アドレナリンを3ー5分間隔ではなく、もっと長くすると生存率が高くなると言う結果を報告しています。ただ、その理由は不明であると書かれていますし、生存率を高めると言っても少しの割合です。直ちにこのような行動を取り入れるべきかどうかは不明です。UpToDateの「Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest（成人の突然の心停止における二次救命処置を支持するデータ）」と言う文献にも、今のガイドラインが変更されるまでは、今のガイドラインに示されている3から5分ごとのアドレナリンの投与を行うべきであると書かれていました。

　次のガイドラインは2020年に出るはずなので、次のガイドラインではアドレナリンの間隔が長くなるかもしれないと思っていると、興味が湧いて良いかもしれませんね。

　個人的には、アドレナリンは3分間隔ではなく、5分間隔で投与しようかなと思いました。現在は、心肺停止の患者さんが来られると、看護師さんが3分のタイマーをスタートして、タイマーが鳴ったらアドレナリンを投与しています。

　もしかしたら、心肺停止後に一度アドレナリンを投与し、追加投与はしないと言う方針もいいのかもしれません。何しろ薬剤を使わないアルゴリズムを作ることが検討されたと言う噂もあるぐらいですから。どちらにしても、大切なのは質の高い心肺蘇生と早期の電気ショックと言うことになりますね。

アドレナリンは何故3ー5分ごとの投与なのか？

　心肺停止の時に使う薬の中ですべての心肺停止に用いる薬はアドレナリンです。アドレナリンのことをエピネフリンと言う人もいますが、こちらに関しては以前記事を書きましたので、良かったらごらんください。

　多くのガイドラインにおいて、アドレナリンは、心肺停止中には3ー5分ごとに投与するとあり、その理由はアドレナリンの半減期が3ー5分だからと言う説明がされています。しかし、何となく分かったような分からないような気がしますよね。こちらの文献には、専門家の意見によって、アドレナリンは3ー5分ごとの投与となっていると書かれています。

　こちらのサイトをごらんいただくと、半減期と同じ間隔で薬を投与する（アドレナリンは投与したらすぐに最高血中濃度に達すると考えます）と、だいたい半減期の3ー5倍（9から25分の間）たつと初回投与後の最高血中濃度の二倍に落ち着きます。

　つまり、アドレナリンは初回投与後の最高血中濃度の二倍以上にしない方が良いと言う事なのでしょう。アドレナリンの大量投与（すれば当然最高血中濃度は上昇します）は有用性がないとして推奨されていませんので。

　記事稼ぎのために、明日またアップしますが、最近はもっと間隔を空けてアドレナリンを投与した方が良いと言う研究もちらほら出てきているようです。アドレナリンは3分ではなく、5分間隔で投与するようにした方が良いかもしれませんね。

脈拍を触れることにこだわってはいけません

　脈をとる行為は、医療ドラマなどでもよく出てきますので、患者さんの状態を把握するのに非常に有用なものです。しかし、皆さんも自分でやってみると良いですが、意外に難しいです。まず触れる場所が分かりませんから、触れる場所が間違っているので脈が触れないのか、触れる場所は正しいのに触れていないのかが分かりませんよね。我々医療従事者は、触れる場所を皆さんよりもよく知っていますが、それでもよく分からないことがあります。

　「脈拍が触れれば心臓が動いている」という検査を行うとして、もし脈が触れれば心臓が動いていると思います？実はそうでもないのです。昔書いたこちらの記事によれば、脈が触れた場合、93％の確率で心臓が動いているとのことです。逆に言えば、7％程度は心肺停止でも脈が触れる可能性があるということです。これは自分の指の拍動を患者さんの血管の拍動だと間違えてしまうのではないかと考えられます。また、脈がもし触れなかった場合には、43％の確率で心停止だと診断できます。詳細は最後に記載します。

　心肺停止の患者さんをそのまま放置すると、分単位、あるいは秒単位で悪くなってしまいます。そして、その悪さは死亡を招きますから、激しく重要度が高いです。よって、脈が触れなかったら胸骨圧迫を開始して頂くのは当然として、脈が触れたとしても7％の頻度で心肺停止なのですから、胸骨圧迫をやはり開始して頂きたいです。

　よって、脈拍を触れるという検査は、検査後の行動を変えるデータになりませんから、心肺停止の診断にはあまり役立たないと言えます。様々な蘇生のガイドラインでも、脈拍の触知にこだわってはいけないとあります。ヨーロッパ蘇生協議会のガイドラインには、エキスパート、つまり救急オタクのみが脈を触れるように推奨しています。

　また心臓が動いている人に心肺蘇生をしても大きな不利益はないとされていますので、心肺停止ではないか？脈が触れないのではないか？と思ったら心肺停止だと考えて対応してください。

さて蘇生の講習会での注意点です。医療従事者向けです。

心拍再開はあえてROSCと言おう！

　心肺蘇生の講習会では、色々なシナリオが提示され、最終的には人形の頚動脈の脈が触れるようになります。受講生の方は「心拍再開しました！」とか「ROSC（ロスク）しました！」等と宣言し、シナリオが終了します。

　今日のお話は、心拍再開という言い方は変ではないか？と言う疑問についてのお話です。

　昨日の記事に書いたのですが、心拍は心電図などで心臓の拍動を見たものであり、脈が触れるかどうかは分かりません。例えば、心肺蘇生をしていて、PEAの状態（心電図に心室細動や心室頻拍、心静止以外の波形が出ているのですが、脈が触れない）になった場合、心臓の電気信号があるため、心拍はあると言えるのではないかと思いますが、心臓は動いていませんので、脈拍は触れません。しかし、これは心拍再開ではないかと思うのですが、何故か心拍再開したとは言いません。PEAでは心臓の電気信号があるけれど、心臓は動いていないからと言う理屈もあると思いますが、それでは心臓が動いているとどうやって判定すれば良いのでしょうか？

　もし、心拍が再開した場合には、脈が触れることが大切ならば、心拍再開ではなく、脈拍再開とでも言わなければならないのではないでしょうか？

　救急医学会の用語集では心拍再開とは「心肺停止状態から頸動脈あるいは上腕動脈の脈拍が触れるようになった場合」と定義されています。やはり、脈拍が大切です。

　英語ではROSCと言うのですが、return of spontaneous circulationの略です。直訳すれば「自発的な循環の再開」とでも言うのでしょうか。ROSCの確認は脈拍だけでなく、体動とか、自発呼吸とか、意識レベルとか、そう言った物で総合的に判断しますので、circulationと言っているのでしょうか。それならば、heart beatではなく、circulationと言っているところを日本語に上手く訳せたら良かったのでしょうね。

　そういう訳で、日本合コン医学会では、自己心拍再開のことを、ROSC（ロスク）と呼ぶことを推奨します。みんなで心拍が戻って落ち着いて良かったね！とラスクを食べられるようなイメージですね。

　群馬にはガトーフェスタ・ハラダと言う有名なラスクの会社があります。東京や大阪などのデパ地下では行列が出来るようですが、高崎駅のお店ではすぐ買えます。群馬に来られた際には是非お立ち寄りください。

頻脈か？頻拍か？それが問題だ

　心臓の拍動が乱れる（正常とは規則性や早さが違う）病気を不整脈と呼びます。不整脈には心拍数が早いものと遅いもの（正常な物もありますが）があり、英語では早い方を「tachycardia」、遅い方を「bradycardia」と呼びます。前者を「タヒってる」あるいは「タキってる」、後者を「ブラディがある」等と言うのはその為です。今思ったのですが、「ブラディってる」ってどうして言わないのかなあ？

　日本語では、tachycardiaを「頻拍」、bradycardiaを「徐脈」と言っている事が多いです。えっ？「頻脈」とか「徐拍」って書いてある本もあるよ！どうなってるの？？？と言うのが今日のお話です。

　いつもの通り、結論から言いましょう。

・tachydardia、つまり心拍数が早い状態は「頻拍」
・bradycardia、つまり心拍数が遅い、あるいは脈拍数が遅い状態は「徐脈」

　と呼びましょう。あるいは、英語ではその区別がないので、英語で言いましょう。後者に心拍数と脈拍数を記載した意味はすぐ解説します。

　解説です。

　まず、心拍数と脈拍数の違いです。前者はheart rate、後者はpulse rateで、通常両者は同じ数です。心臓が拍動すれば、脈が触れるからです。しかし、心臓が拍動しても充分な血液を送り出せず、脈が触れないことがあります。よって、心拍数≧脈拍数の関係があります。たぶんですが、心拍数＜脈拍数となることはありません。

　簡単に言えば、心電図や心エコーなどで拍動を数えた場合、それは心拍数なので、頻拍、徐拍と言います。心電図ではなく、手で触れて、あるいはパルスオキシメーターなどで拍動を数えた場合、脈拍数ですから、頻脈、徐脈と言います。

洞性頻拍なの？洞性頻脈なの？？？