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いつもやっていることは省略しないようにしましょう [研修医教育]

 岐阜県で起こった事件は、通常なら行うワイヤーによる固定を行っていなかったのが原因であるようです。マスコミの報道は信じてはいけないのですが、そうだと仮定します。

 また、その時に責任者が現場にいなかったり、道路に警備員を配置していなかったと言うミス?もあるようです。

 こう言うのは、後からいくらでも出てくるでしょう。だからダメなんだ!と言うだけでは解決になりません。こう言う事はしょっちゅう起こっています。何故そうなるのかを徹底的に調べなければならないでしょう。

 今分かる範囲では、通常行っている事は,どんな理由があれ行うべきであると言う事です。いつも何も起こらないから、経費削減が必要だから、面倒だから、、、、慣れてくると色々な理由で省略してしまう事があると思いますが、朝人と会ったら挨拶するように、自然に行うべきでしょう。

 医療の現場でもあります。救急で来院した腹痛の患者さんは全員心電図をとる事になっているのに(当院ではそうなっています)、それを省略したために心筋梗塞を見逃しそうになった事例もあります。

 コストなどの問題は現場だけでは解決できません。例えば、感染症の診療において、血液培養は非常に重要な検査ですが、保険診療では1回につき1本しか認められていません。しかし、血液培養は2セットとるのが常識です。なので、損するからと血液培養を1セットしかとらない病院もあります。1セットしかとらない事により診断がきちんと出来ずに亡くなっている患者さんはかなりいると思います。これは厚生労働省の犯罪であると思います。

 多くのミスはいつもしている事を省略したために発生します。そうならないよう、みんなで努力しなければなりませんね。

 亡くなった方のご冥福をお祈り申し上げます。

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